胰腺中段切除治疗胰腺颈体部肿物11例

陕西省榆林市第二医院肝胆外科(榆林719000)

李 胜 李 涛

胰腺中段切除治疗胰腺颈体部肿物11例

陕西省榆林市第二医院肝胆外科(榆林719000)

李 胜 李 涛

目的：探讨胰腺中段切除在治疗胰腺颈部肿物的可行性。方法：对11例胰腺颈部肿物患者进行胰腺中断切除治疗，观察间断性胰腺切除手术并发症及预后情况。结果：11例均顺利完成手术，手术时间平均182min(168～320 min)，术中出血量平均165ml(100～450 ml)，住院时间平均12.5d(9～27d)；术后病理检查证实胰腺实性假乳头状瘤3例、胰胰囊腺瘤4例、胰腺囊肿2例、无功能胰岛细胞瘤1例、胰岛细胞癌1例，肿瘤直径在平均2.1cm(1.5～3.5cm)。术后无围术期无死亡，出现A 级胰瘘3例，引流7～14d后痊愈出现B级胰瘘，1个月后复查胰腺上缘形成大小约5.0cm的液性包块，长期随访无症状。9例均获得随访，平均随访14个月(2～26个月)，无肿瘤复发，1例出现血糖升高，需胰岛素辅助治疗，其余均无明显并发症。结论：胰腺中段切除术治疗胰腺颈部肿物安全可行，可较好地保存术后胰腺功能，减少术后糖尿病等相关并发症，可提高患者的生活质量，对胰腺颈部良性肿瘤及低度恶性肿瘤可作理想术式供选择。

胰腺颈部肿瘤按其传统术式需行胰十二指肠及胰体尾部切除，无疑手术创伤较大，同时切除了大量的正常胰腺组织，影响术后胰腺内、外分泌功能，从而影响患者术后生活质量。而随着精准外科理念的提出及各学科的不断渗入，胰腺区段性切除术逐渐进入人们的视角。现将我院2007年6月至2014年10月行胰腺中断切除治疗胰腺颈部肿物11例资料报告如下。

资料与方法

1 一般资料 11例胰腺颈部肿物患者中，男4例，女7例，年龄23～72岁，平均 51.2 岁。因上腹部饱胀不适行腹部超声检查诊断4例，因低血糖反复发作急诊行超声检查诊断1例，体检时发现6例。术前行胰腺增强CT及上腹部核磁检查提示胰腺颈部占位性病变3例，胰腺体部近端占位性病变8例。

2 手术方法 气管插管全麻后，患者取仰卧位，取上腹正中切口，打开胃结肠韧带暴露胰腺，探查肿物与周围重要血管无粘连后，于胰腺上下缘切开后腹膜，游离胰腺颈部，注意保护肠系膜上静脉、脾静脉、脾动脉等，距肿块两侧约1 cm 处切断胰腺，标本送术中冰冻检查。远侧胰腺残端胰管内置入合适口径的引流管做支撑，与空肠行Roux-en-Y吻合，11例均采用胰腺-空肠端侧套入式吻合。距胰肠吻合口5cm处将空肠浆膜全层切开长约1cm，与切开周围1cm处将空肠浆膜缝合覆盖在近端胰腺断端6例，其余5例断面用4-0血管线连续缝合关闭断面，胰管单独结扎。胰腺上下缘各留引流管一枚。

结 果

1 手术情况 11例均顺利完成手术，手术时间平均182min(168～320 min)；术中出血量平均为165ml(100～450 ml)，住院时间平均为12.5d(9～27d)；术后病理：胰腺实性假乳头状瘤 3 例，胰胰囊腺瘤5例，胰腺囊肿1例，无功能胰岛细胞瘤1例，胰岛细胞癌1例，肿瘤直径在平均2.1cm(1.5～3.5cm)。

2 术后并发症 术后出现A级胰瘘3例，引流7～14d后痊愈，B级胰瘘，1个月后复查胰腺上缘形成大小约5.0cm的液性包块，长期随访无症状。

3 随 访 本组11例均获得平均随访14个月(2～26个月)，无肿瘤复发，1例术后出现血糖升高，需胰岛素辅助治疗，半年后胰岛素量有所减少，但仍需胰岛素治疗，其余均无明显并发症。

讨 论

胰腺颈部及近端体部肿物，因其特殊的解剖结构，按照传统的手术方式，多选择胰十二指肠切除或胰体尾切除。无疑手术创伤较大，且术后并发症较多，除手术相关的胰瘘、感染等并发症外，因切除较多胰腺组织，术后并发胰腺内外分泌功能障碍也较为常见，如并发糖尿病、消化不良等[1-2]。尤其是胰十二指肠切除术改变了胃十二指肠、胆道的结构，在增加手术风险的同时势必会造成术后消化不良等并发症。而文献报道传统的胰十二指肠切除术和胰体尾切除术患者术后糖尿病发生风险分别较正常人群增加22%～50%和25%～90%[3-4]。传统的手术方式对于胰腺颈部及近体部良性肿物或低度恶性肿物，虽病人通过手术获得治愈，但术后并发症等严重影响患者术后生活质量。

而随着精准外科理念的进入，对病情的精确分析和判断，高效度地规划与实施手术，以最小的创伤、最大限度脏器保护获得最佳治疗效果[5]。所以在保证肿物完整切除的情况下，对于该类病人采用胰腺区段切除即可使患者治愈，又可使患者获得较好的生活质量[6-7]。另外胰腺中断切除保留了胃窦、十二指肠等作为消化、运动、分泌的起点，维持了胃十二指肠间的神经内分泌调节，避免术后代谢紊乱和消化不良等问题[8]。文献报道胰腺中段切除术后发生糖尿病的概率约为3%[4]。本组中仅有1例患者术后发生糖尿病，需胰岛素治疗，发生率为9.1%(1/11)，可能与样本量不足有关。11例术后均未出现消化不良症状。

胰腺中段切除术式至今已有50年历史，起初该术式仅用于治疗胰腺的良性肿瘤，此后其适应证逐渐扩大到治疗胰腺颈部和体部的良性或低度恶性肿瘤[9]。目前国内有学者普遍认为胰腺中段切除其适应证主要为:①胰腺颈部或体部近端肿瘤(包括内分泌肿瘤、浆液性或黏液性腺瘤、非侵袭性胰腺导管内乳头状肿瘤、假乳头实体瘤等)，远端胰腺至少有5cm 的长度；②外伤致胰腺颈部损伤；③病变直径小于5cm；④远端胰腺组织纤维化程度较轻[9-12]。禁忌证包括:①残留的远端胰腺 <5cm；②胰体尾萎缩；③导管腺癌、邻近脏器恶性肿瘤侵犯胰腺、胰腺转移瘤等[9-10]。

但是腺中段切除术后主要的并发症是胰瘘，其发生率高于传统术式，发生率达0%～60%，平均为27%[1、13-14]。本组11例病人中胰瘘发生率为36.4%，略高于文献报道，其中A 级胰瘘3例，通过引流后治愈出院，B级胰瘘1例，引流冲洗抗感染等治疗后，2个月复查胰腺上缘形成大小约5.0cm的液性包块，随访13个月无症状。目前多数学者认为胰腺中段切除术后胰瘘发生于以下方面因素有关[1、9、14-15]：①胰腺中段切除后残留2个断面，其中胰头端断面与胰体尾切除术后胰腺断面相似，远端断面与胰十二指肠切除术后胰肠吻合口相似，势必增加胰瘘风险；②该术式保留了更多的胰腺实质，胰腺外分泌功能受损相对较小，术后胰液分泌相对较多；③由于Oddi括约肌功能的存在，且术后早期Oddi括约肌功能尚未恢复，导致胰管内压力可能相对较高；④胰腺组织质地多较软，缝合时易被缝线切割；⑤胰瘘发生可能与胰腺残端关闭技术及胰肠吻合技术有关。也有文献报道[15]年龄>40岁、肥胖、吸烟等也是胰腺中断切除术后胰瘘发生的危险因素。但多为A级胰瘘，多经保守治疗能痊愈，不影响患者远期生活治疗。其次手术相关并发症有出血、脾动脉血栓等。但病例保留均较少，且死亡率很低，相关文献报道为0%～3%[16]。胰腺中断切除后出现脾动脉血栓，这可能与术中损失脾动脉有关[11]，故术中仔细解剖脾动脉及脾静脉，可避免该类并发症发生。

关于胰腺断端的处理，我们均采用胰头端血管线缝扎，主胰管单独结扎，远端断端行胰腺空肠端侧Roux-Y吻合。其中6例行胰头端断面与空肠再次行端侧吻合，即所谓的“双吻合”。术后胰瘘4例中，前一种术式即有3例发生胰瘘，其中B级胰瘘1例，而“双吻合”仅有1例发生A级胰瘘。但“双吻合”是否会减少胰瘘的发生呢，目前报道较少，而本文病例数较少也无法证实。但笔者体会“双吻合”对胰头端断面有效的覆盖，且对合空肠壁打开长约1cm的缺口，其目的是引流断面胰液的渗漏，在一定程度上可降低胰瘘的发生。但是胰头侧断端往往紧靠门静脉，缝合时容易损伤门静脉导致出血，所以该术式需根据术中及术者对胰肠吻合熟练程度合理选择。另外目前部分学者所推崇的切割缝合器来闭合胰头，有报道其能降低胰瘘发生率，也有报道其胰瘘发生率高于手工缝合[17-19]。笔者所在医院均采用4-0血管缝线连续缝合，主胰管单独结扎。其优点血管缝线对胰腺组织损伤小，且张力分布均匀。

总之，胰腺中段切除在胰腺颈体部良性及低度恶性肿瘤中安全可行。该术式即保留大量正常胰腺组织，且保留了胃十二指肠的完整结果。有效的降低了术后糖尿病、消化不良等并发症。但术式相对复杂难度较大，术后胰瘘并发症相对增加，故需根据术者对胰肠吻合熟练程度合理选择，另外需合理掌握手术适应证。

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(收稿：2015-03-10)

胰腺疾病/外科学 胰腺切除术

R657.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.018