宫颈癌根治术中两种不同引流方式的应用效果比较



宫颈癌根治术中两种不同引流方式的应用效果比较

张宏，童茜

宫颈癌为世界范围内导致女性死亡的第三位肿瘤性疾病，其发病率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中居第一位。手术治疗是早期宫颈癌的主要治疗方法之一，其规范根治术式为广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术中由于结扎了患者相应的淋巴管及盆腔小静脉断端，可能会导致近期内淋巴和静脉回流受阻，因此患者术后常常出现发热、下肢肿胀、淋巴囊肿、感染、疼痛、行走困难等并发症，严重影响患者的生存质量[1]。为了了解采用不同引流方式的宫颈癌患者术后并发症发生情况，本研究在宫颈癌根治术患者中应用了两种引流方式即经阴道T管引流和经腹双管引流，并进行临床观察与比较，现将结果报告如下。

临床资料：选择2014年1～12月接受宫颈癌根治术的150例患者，随机分为对照组和观察组各75例，两组均在全麻下接受择期经腹宫颈癌根治术(广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术)，手术时间2.1～4.9(3.1±0.6)h。观察组年龄(45.6±8.2)岁，体质量(56±14)kg，临床分期Ⅰa2期7例、Ⅰb期33例、Ⅱa期26例、Ⅱb期9例，手术时间(3.0±0.8)h。对照组年龄(47.1±10.5)岁，体质量(54±16)kg，临床分期Ⅰa2期8例、Ⅰb期39例、Ⅱa期20例、Ⅱb期8例，手术时间(3.2±0.5)h。两组Ⅱb期患者术前均行新辅助化疗1～3个疗程。两组患者术前均已签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义。

引流及观察方法：对照组术中在双侧盆髂区放置阴道T形引流管，引流管横臂置于阴道断端之上，阴道两侧角缝合，将引流管下段自阴道口引出体外，外端与引流袋相连接[2]。观察组术中于双侧盆髂区(闭孔窝)放置双侧腹腔引流管，外端连接负压引流球，低压引流。两组术后均按照常规护理方法，嘱患者翻身、取半坐位、下床活动等以促进引流液排出，观察引流液的量、颜色、性状等，24 h内引流液<5 mL可以拔管。比较两组术后首次下床活动时间、术后拔管时间、术后住院时间；比较两组术后发热情况、淋巴囊肿发生率、术后引流量、切口感染率、尿潴留发生率；记录两组患者双下肢主观不适感(主观不适感包括下肢肿胀感、疼痛、行走障碍，每一项主观不适感根据患者自身体验分为无、轻、中、重度4个等级，记录每一患者主观不适感的最高等级)情况。

结果：观察组、对照组术后首次下床活动时间分别为(31.5.±7.8)、(37.4±10.2)h，术后拔管时间分别为(87.8±22.3)、(96.1±24.6)h，术后住院时间分别为(8.8±2.2)、(10.5±2.5)d，两组比较，P均<0.05。观察组、对照组发热分别为3、16例，发热时间分别为(4.4±1.8)、(11.5±3.2)d，术后引流量分别为(615.7±57.2)、(201.4±45.2)mL，淋巴囊肿发生率分别为6.7%±1.3%、32.0%±2.6%，尿潴留发生率分别为24.7%±2.6%、29.9%±3.9%，切口感染率分别为6.5%±1.3%、9.1%±1.3%，除后两者外，两组比较，P均<0.05。观察组无、轻、中、重度下肢肿胀感分别为30、37、6、2例，对照组分别为20、33、16、6例；观察组无、轻、中、重度下肢疼痛分别为38、29、7、1例，对照组分别为29、22、16、8例；观察组无、轻、中、重度行走障碍分别为50、21、3、1例，对照组分别为40、18、10、7例；两组比较，P均<0.05。

讨论：近年来宫颈癌的发病率逐渐增高并呈明显年轻化趋势，同时，随着宫颈癌筛查技术的不断提高和推广，愈来愈多的宫颈癌患者在早期即被确诊。根据相关临床指南，手术治疗是早期宫颈癌的主要治疗方式，若患者无手术禁忌证，需根据情况选择适当的手术方式。对于早期(Ⅰa～Ⅱa期)宫颈癌患者一般行宫颈癌改良根治术，即行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，切除范围包括至少3 cm宽的主骶韧带、阴道旁组织及阴道壁。Ⅱb期患者可以在有效的新辅助化疗后开展该术式。广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术由于盆腔组织切除范围广，对盆腔脏器的血供、神经支配、淋巴及静脉回流影响较大，容易出现各种术后并发症，影响患者的康复，延长住院时间。术后最常见的并发症包括淋巴囊肿、盆腔自主神经损伤以及输尿管损伤。其中，淋巴囊肿的形成有可能进一步导致患者出现盆腔脓肿、腹痛、发热、下肢水肿甚至血栓形成等较为严重的术后并发症，严重危及患者术后生活质量甚至生命安全。

宫颈癌根治术患者术后形成淋巴囊肿的原因主要是由于手术中对髂总、髂外、闭孔、腹股沟以及髂内等盆腔淋巴组织的清除，特别是锐性剪剥时淋巴管残端未结扎或结扎不彻底，导致回流的淋巴液潴留于腹膜后，形成大小不等、边界清楚的包块，从而出现盆腔淋巴囊肿。淋巴囊肿通常于术后5～7天开始形成，患者可出现下腹部局限性隐痛或自己可扪及的下腹部大小不等的肿块。淋巴囊肿大多边界清晰并有局部压痛，如果囊肿合并感染，则有可能发展为盆腔脓肿，患者会出现高热、寒战、腹痛加剧以及血象升高等症状和体征。盆腔脓肿一旦形成，则患者术后抗生素使用时间延长，必要时甚至需要行二次手术彻底清除并引流脓腔，患者将承受极大的痛苦和沉重的经济负担。同时，淋巴囊肿形成后有可能进一步压迫盆腔静脉和淋巴管，导致下肢静脉及淋巴回流受阻，加上淋巴囊肿使患者行走困难，患者术后卧床时间增加，引起下肢水肿甚至下肢深静脉血栓形成[2]。而下肢深静脉血栓脱落引起肺栓塞则是围手术期患者死亡的重要因素。可见，预防淋巴囊肿的形成对于宫颈癌患者术后的恢复十分关键。 宫颈癌根治术后引流可有效促进引流液的排出，减少术后并发症的发生。在妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的预防研究[3]中发现，术后行经阴道T管引流、经腹双管引流淋巴囊肿的发生率分别为26.5%、10.5%，且后者淋巴囊肿程度较轻，认为经腹双管引流是一种比较好的预防下肢淋巴水肿的引流方式。张海等[4]在宫颈癌根治术中预防淋巴囊肿措施的研究中指出，经阴道T管引流、经腹双管引流淋巴囊肿的发生率分别为22.22%、2.67%，两组比较有统计学差异，认为经腹双管引流是宫颈癌根治术后预防淋巴囊肿形成的有效措施之一。有妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的预防研究[5]发现，经腹双管引流不但能达到充分引流、预防感染的目的，还能刺激腹壁淋巴侧支循环的建立。因此，要预防淋巴囊肿的出现，手术中需按盆腔淋巴系统解剖特点，在清除髂外和闭孔区淋巴结时，彻底结扎腹股沟上部髂外区和闭孔神经上缘闭孔区的淋巴管及毛细淋巴管；此外可在手术结束时，在双侧盆髂区(包括闭孔窝)各置1根负压引流管，腹膜外穿出至两侧下腹部，持续负压吸引，或者放置阴道T形引流管，将引流管两端置于双侧盆髂区，术后且24 h内引流量<5 mL方可拔除负压引流管。本研究发现，观察组术后首次下床活动时间、术后拔管时间、术后住院时间均较对照组少，且差异均有统计学意义。可能原因为，对照组放置阴道T管引流时T管引流不易固定，容易脱落，患者因担心引流管脱落而延缓下床活动时间，从而不能充分引流。观察组引流管位置固定不易滑脱，不妨碍患者下床活动，所以患者活动较为充分。而且本研究结果显示，宫颈癌根治术后采用双侧腹腔负压引流能减少术后并发症的发生。对照组T形管两端的开口不能完全放置在闭孔窝内，导致引流液不能顺利排出体外，极易形成淋巴囊肿，易出现双下肢肿胀、疼痛，从而导致患者行走障碍。观察组采用双管腹腔负压引流，引流彻底，术后能将闭孔、直肠、膀胱侧窝等易形成死腔部位的淋巴液充分引流出来，淋巴回流通畅，淋巴液不易聚集形成淋巴囊肿，还能刺激腹壁淋巴侧支循环的建立，减轻患者的下肢回流负担，减轻下肢肿胀和疼痛感，预防行走障碍的发生。

可见，采取双侧盆髂区(闭孔窝)处放置双侧腹腔引流管负压引流的方式能有效减轻患者术后淋巴囊肿及其并发症的发生，缩短住院时间，提高患者的生存质量，值得临床推广。

参考文献：

[1] 朴成文.探讨开放盆腔后腹膜在宫颈癌根治术中的临床意义[J].中国继续医学教育，2014,6(1):25-26.

[2] 余瑛.T管引流对宫颈癌根治术后预防淋巴囊肿形成的效果观察[J].中国临床新医学,2013,6(12):1189-1191.

[3] 张海.宫颈癌根治术中预防盆腔淋巴囊肿措施的探讨[J].中外医疗，2010,29(4):41.

[4] 王燕娥.宫颈癌术后两种引流方式对淋巴囊肿发生的影响及护理[J].医学信息(下旬刊),2010,23(2):192-193.

[5] 李昆,安力彬.妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的评估与管理研究进展[J].护理学杂志,2013,28(24):79-82.

·经验交流·

收稿日期：(2015-03-02)

doi：(华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430030)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.041