老年综合评估的应用与研究现状

罗昌春 邓宝凤 李海芳 王艳艳

老年综合评估，国外简称CGA(comprehensive geriatric assessment)，是老年医学的核心技术，正确掌握和合理应用其技术与方法，对老年病防治具有重要的指导作用和临床应用价值。CGA在常见老年综合征和老年问题的评估中得到了广泛的应用。通过CGA，可为老年患者制定科学、合理的预防、保健、治疗、康复和护理计划，从而提高老年患者的生命质量。国际上许多老龄化程度较高的国家，将CGA作为诊疗常规，但中国大陆的多数医疗机构还未将其列入服务的范畴［1］。本文就国内外CGA现状进行综述，旨在为我国临床应用CGA提供参考。

1 CGA的概述

1.1 概念CGA，台湾学者译为“周全性的老年评估”。它是一种多维度跨学科的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学、心理学、社会学、功能状态、生存环境与生活质量等方面所具有的能力和存在的问题，以便制订完善的预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照料与临终关怀措施，更好地为老年人提供优质、高效的服务。简言之，CGA就是依据生物-心理-社会-环境的医学模式，对老年人做出健康状况和患病情况的综合评价，具体包括对老年人的一般医学评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会经济评估、环境评估和生活质量的评估等［2-4］。CGA最早是在20世纪40年代由英国米德尔塞克斯医院的Marjory Warren提出的［5］，给虚弱的老年人做详细的评估及适当的治疗，从而使他们摆脱卧床不起的状态。此后，CGA的概念逐步被临床所接受。现在的CGA是指采用多维度评估老年人的健康、躯体功能、心理/精神健康和社会环境状况，并制订相应的诊疗计划，以保护老年患者健康和功能状态，最大限度地提高老年人的生活质量［6］。CGA强调保护老年人的功能状态和生活质量，它不是单纯的评估，也包括评估后的处理。

1.2 CGA与一般医学评估的区别CGA是以“人”为中心的一种诊疗模式，目的在于全面评价个体的身心功能状况和社会环境影响因素，以便有针对性地制定全面的预防、保健、治疗、康复和护理计划。而一般医学评估指通常所说的医学诊断，它是以“疾病”为中心的一种诊疗模式，目的在于确诊人体中是否存在某种器官的某种病变，采用的是定位和定性的方法;前者关注的是老年人的全面功能状况和生命质量，而后者关注的是器官疾病［1］。

1.3 CGA在老年医疗服务中的应用实施老年医疗服务的机构主要包括省市级或区县级老年医院、三级综合医院的老年病科、老年康复院、老年护理院、临终关怀院以及社区卫生服务机构等。各级老年医疗服务机构的人员都应掌握和应用适宜的CGA技术，以便为老年人提供更好的医疗服务［7］。

1.3.1 CGA在老年病急性期医疗服务中的应用:由于急性期时医院有平均住院日的要求，很大一部分出院的老年患者无法达到功能恢复的状态，需要转诊到中期照护机构，这就要求急性期时医院要做好老年患者的出院计划，在这种情况下更需要对老年患者做出综合评估，并根据评估结果推荐后续的医疗服务［7］。

1.3.2 CGA在老年中期照护中的应用:老年中期照护服务机构应是具有康复条件的老年医院、老年康复院和高级的老年护理院等机构。收住的对象应是从急性期医院转诊而来并具有一定康复潜能的老年患者。老年中期照护服务中CGA的重点应是对老年患者各种功能状况的评估和对康复效果的评价［1］。

1.3.3 CGA在老年长期照护服务中的应用:对处于长期照护服务中的老年患者，不仅要评估他们的躯体功能状况和精神心理状况，还应对他们的社会支持、经济来源、生存环境和生活质量做出全面评价，以便为他们制定切实可行的照护服务措施［1］。

1.3.4 CGA在老年临终关怀服务中的应用:老年临终关怀主要是指对肿瘤晚期患者或其他生命末期患者实施的一种服务，主要以解除患者痛苦、提高生命质量为目的，其评估的重点应是老年患者的营养状况、宗教信仰追求、老年综合征和老年问题的评估等［1］。

1.3.5 CGA在社区卫生服务机构中的应用:在社区进行CGA可以充分利用、协调社区内的资源来满足老年人的各种保健需求，减少医疗费用、改善并维持老年人健康功能水平。CGA有助于早期识别和治疗社区老人老年综合征的发病情况，提高老人生存率和生活质量［8］。

2 CGA的评估方法

CGA的评估方法有2种，其一是通过综合测量工具直接测量和评价，其二是通过单项测量工具测量各个维度，再进行综合评价。美国杜克大学的老年与人类发展研究中心1975年创立的老人资源与服务评估表(older American resources and services，OARS)，包括了OARS多维功能评估问卷(OMFAQ，The OARS multidimensional functional assessment questionnaire)以及Gurland于1977年创立的CARE［9］(comprehensive assessment and referral e-valuation)综合评价量表等都是综合测量工具。Haywood等［10］进行了问卷的信效度的调查，结果表明该量表有较好的信效度。各维度的量表如:测量日常生活能力(ADL)的Katz量表;测量步态和平衡的Tinetti量表;测量认知功能的简易精神状态量表(MMSE);测量情绪状态的老年抑郁量表(GDS)等，都是具有普适性的量表。值得一提的是，在CGA应用比较广泛的肿瘤领域，常在CGA之前使用诸如ISAR-PC、VES-13、ECOG-PS、KPS［11-13］等更为简洁的量表进行初筛，再根据筛选后患者的实际情况进行综合评估。

3 CGA的内容

3.1 老年一般医学评估即常规的疾病诊断过程。包括采集病史、体格检查和各种电生理学检查、实验室检查与影像学检查等。老年患者往往多病共存，表现出多种老年综合征或出现多种老年问题，有时甚至导致多系统功能障碍或多脏器的衰竭，这些都为老年病的诊治带来较大的困难，对于需要手术治疗的患者，更需对老年人的身体状况做出详尽的围手术期评估。如果患者有认知功能损害或语言功能障碍，病史的采集需要通过患者的亲属、朋友或者护工的帮助来完成。

3.2 老年躯体功能评估包括ADL、营养状况、平衡与步态、运动功能(如上下肢功能、关节活动度和肌力)、感觉功能(如视力、听力、疼痛)、皮肤危险因子和吞咽功能等的评估。ADL评估可分为基本能力评估和器具操作能力评估2种［14］，前者包括对患者洗漱、穿衣、移位、如厕、大小便控制、平地走动、上下楼梯和自行吃饭等能力的评估;后者包括对患者独立服药、处理财物、操持家务、购物、使用公共交通工具和电话等能力的评估。

3.3 老年精神心理评估包括老年认知功能、言语功能、情绪情感、人格、压力、自我概念和心理障碍等方面的评估。认知功能评估是老年精神心理评估的重点，痴呆、谵妄、抑郁、合作不佳、受教育水平低、语言障碍和精神不集中等都可影响老年认知功能的评估。有效筛查认知功能障碍的工具有画钟试验(CDT)和MMSE等。3.4老年社会与经济评估包括老年社会支持系统、角色和角色适应、社会服务的利用、特殊需要、文化、经济状况、医疗保险、人际关系、照顾人员、老年虐待和社会心理问题等方面的评估。对于那些虚弱的老年人，尤其是依赖性强的老年人，应该给予尽可能详细的评估。因为他们可能受虐待或被忽视。在适当时机还应对患者的个人价值观、精神寄托和临终护理愿望(如遗嘱)等问题进行评估;在任何情况下，患者的文化和宗教信仰问题都应该受到尊重。

3.5 老年环境健康评估包括对老年居住环境、社会环境、精神环境和文化环境等的评估。在此项评估中，老年人的居家安全评估最为重要，因为它对预防老年人的跌倒和其他意外事件的发生具有极其重要的意义［15］。

3.6 老年生活质量评估随着人们生活水平的提高、健康状况的改善、疾病谱的改变、人口老龄化程度的加重以及人们对健康需求的增加，老年人生活质量的问题日益受到重视。常用的老年生活质量评估方法有访谈法、观察法、主观报告法、症状定式检查法和标准化的量表评定法等，该项评估对衡量老年人的幸福度具有一定的意义。国际上有许多生活质量的评定量表，也有相应的应用软件可被使用。3.7常见老年综合征或问题的评估常见的老年综合征有跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、抑郁、疼痛、失眠、帕金森综合征和多重用药等［16］。常见的老年问题有骨质疏松、褥疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、长期照料、临终关怀和肢体残疾等［17］。对上述综合征或问题的评估，主要是对其患病危险因素和疾病的严重程度等进行评估，以便制定适宜的预防和干预措施，尽可能维持老年人的独立生活能力和提高他们的生存质量。

3.8 其他评估主要包括老年人失望的评估、物质(如酒精、烟草、药物和保健品)使用与滥用的评估等。

4 CGA的开展形式

据文献报道［16］，CGA在国外的开展主要有2种形式:一种是医院内评估，一种是以社区为基础的评估。医院内进行的综合评估是一种多维度、多学科的诊断评估，目的是制订一个整体的治疗及随访计划。社区为基础的评估可充分利用和协调社区内的资源来满足老年人的各种保健需要，取得改善和维持老年人健康功能水平的效果，而且可减少医疗费用［18］。CGA在国外应用广泛，可行性也得到证实。对老年住院患者，如癌症、痴呆、透析患者等，以及社区居住的经住院治疗的家庭急症恢复期的老人均有效。与传统医疗方法相比，CGA不仅在健康促进与预防老年人失能方面有积极效果，而且能提高急症恢复期老人的生存率，防止躯体功能进一步下降，减少潜在治疗费用，提高生活质量［18-23］。还有研究表明，CGA所建立起来的多维评估指数也能准确地预测老年痴呆患者短期和长期的死亡率［23］。

5 CGA在国内外研究现状

国内对CGA的研究起步较西方国家晚，最早见于1993年［20］，但近年来发展迅速。由于我国人口众多，社区保健机构跟不上医院治疗措施，所以对社区老年人的综合健康评估主要集中在健康问题及其危险因素的分析等现况调查，缺乏后续资源协调。而以医院为基础的综合评估在各大综合性医院也开始有了探索［20-22］。目前国内CGA主要是针对一般老年人群进行描述性研究，评估社区老人的综合健康功能状况，分析健康问题及其危险因素。在医院应用的报道有用于糖尿病患者的调查，前列腺增生患者以及卧床老年人的评估［21-23］，目前未检索出将CGA用于慢性阻塞性肺疾病的相关文献。

由于CGA内容繁多，临床应用受到限制。对患有多种疾病的虚弱老年患者进行CGA，则获益最多。因此目前CGA的主要评估对象限制在衰弱老年患者中。虽然不同的临床医疗机构之间内容略有不同，但主要评估的内容基本一致。目前尚没有全球标准化CGA的相关共识或指南。

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