改良股骨近端锁定板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

董必成 李朝军 尹东武 杨利 白虎荣

老年股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，多为骨质疏松性骨折。老年人多因神经系统退变平衡感下降，跌倒时多因扭转暴力，造成股骨粗隆间骨折，粉碎性骨折常见，部分合并冠状面骨折。随着人口老龄化加重，股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势［1］。为了减少肺部感染、褥疮、髋内翻畸形等各种卧床并发症、降低死亡率，近几年临床医师采取积极手术治疗。医师选用固定材料较多如:PFNA、DHS、Gamma钉、InterTan髓内钉、各种股骨近端锁定板，手术方法很多，内固定失效的文献报告也逐渐增加。我院对2009年4月至2013年4月收治股骨粗隆间骨折患者采用改良股骨近端锁定板内固定治疗股骨粗隆间骨折60例回顾分析，防止髋内翻及内固定失效取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，男20例，女40例;年龄56～86岁，平均年龄72岁。受伤原因:摔伤50例，车祸伤5例，高处坠落5例。按Evans-Jensen分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型16例，Ⅲ型26例，Ⅳ型10例。入院后积极调整内科疾病，无手术禁忌证后，约在伤后4～12 d进行手术治疗。

1.2 术前准备 所有患者术前均行生化全项检查，血常规、血型，血凝系列，肝炎系列，胸片，心电图，心脏彩超，上下肢动静脉多普勒超声除外下肢静脉血栓形成。原发性高血压应用降压药物直至血压控制平稳，糖尿病患者应用胰岛素治疗，检测餐后血糖11.2～14.2 mmol/L时，空腹血糖控制在8.33 mmol/L以下。肾功能不全行肾透析，检测尿素氮、肌酐低于伤前水平以下第2天手术。心肌缺血、陈旧性心肌梗死请心内科会诊，心电监护平稳后手术。本组患者术前未行骨牵引，均行皮牵引，重量2～4 kg，膝下垫软枕，所有患者入院第2天应用低分子肝素钠5 000 U脐周皮下注射，术前24 h停药，术后24 h继续皮下注射1周，并应用下肢抗栓泵治疗。

1.3 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，仰卧骨科手术床上，患髋下垫高。术野消毒铺单，于大粗隆顶向下做长约12～15 cm直切口，切开部分阔筋膜张肌及钝性分离股外侧肌，显露骨折端并清理复位，首先用多枚克氏针行临时固定，助手外展、内旋位牵引患肢，纠正骨折端短缩及维持位置，锁定板于大粗隆外侧放置，近端勺状部分正扣在大粗隆上，拧入锁定板空心套筒，掌握好前倾角，打入3枚导针，要求位于股骨颈内，最下1枚导针最好位于股骨距内，针尖位于股骨头下约0.5 cm左右，术中 C型臂行正侧位透视确定导针位置合适，测量导针长度，空心钻钻透外侧骨皮质，拧入3枚空心主钉与钢板锁定，螺钉顶尖距控制在25 mm以内，C型臂再次正侧位透视确定主钉位置、长短满意后去除导针，近端再用4枚锁定钉不同方向固定大粗隆，远端依次锁定固定。术后伤口内放置引流管，接负压吸引。

2 结果

本组股骨粗隆间骨折多为冠状位骨折(图1、2)，选择改良股骨近端锁定板内固定(图3)，手术时间60～100 min，平均 80 min，手术中出血约 150 ml～2 000 ml，平均 170 ml。切口长度 12 ～15 cm，平均13 cm，所有伤口均甲级愈合，本组随访12～36个月，平均18个月，骨折均愈合，术后疗效根据Harris评分标准［1］，评定优38例，良16例，可4例，差2例，优良率90%。

图1 男性患者79岁左侧股骨粗隆间骨折

图2 股骨粗隆间骨折三维重建提示冠状面骨折

图3 术后1周股骨粗隆间骨折改良锁定板固定，3枚空心钉“品”字固定，大粗隆螺钉锁定

3 讨论

3.1 由于保守治疗存在卧床时间长、术后并发症多及死亡率高等问题，所以早期的手术治疗已经成为共识。股骨粗隆间骨折内固定方法很多，主要是髓内、髓外两大类，髓外系统主要以动力髋螺钉、股骨近端Lcp、为代表［2-4］，DHS曾是股骨粗隆间骨折髓外内固定的“金标准”［5］，但是由于钢板为偏心固定，若合并小粗隆粉碎骨折，内侧缺损，缺乏支撑，应力容易集中在钢板与主钉之间，会造成螺钉松动，甚至钢板疲劳断裂，又因DHS仅1枚主钉，TAD值高，主钉若不正位于颈中央，易出现切割股骨头等现象，造成内固定失效［6］。另外主钉扩髓时出血较多。尤其在不稳定的粗隆间骨折，很难维持位置，不能达到初始稳定，手术时间长。对不稳定的股骨粗隆间骨折目前多数学者倾向于应用髓内固定。有以下优点:(1)髓内钉与股骨头颈相连力臂短、弯矩小，作用骨折端压应力减少，可有效防止旋转及髋内翻畸形。(2)PFNA螺旋刀头或空心主钉可使骨折端加压，保留股骨头内骨质，阻止延缓旋转导致股骨头切割，尤其适用于合并骨质疏松、股骨粗隆间骨折不稳定者［7］。(3)远端锁钉具有抗旋转、抗短缩的作用。(4)髓内钉为闭合复位，不破坏骨折端的血运，符合“BO”理念及微创原则。PFNA已被大多基层医院采用并普及，随着方法熟练，大部分学者采用C型臂引导下闭合复位固定，已经取得比较好的效果。但并不是所有粗隆间骨折都适用于PFNA及Gamma钉，对于大粗隆粉碎骨折、冠状面骨折、梨状窝粉碎骨折，及严重的骨质疏松患者，均不宜使用PFNA［8］。对于这些类型的骨折应用髓内钉很难达到初始稳定，延长了术后卧床时间，达不到后早期活动、减少卧床并发症的治疗目的。近几年国内不同生产商开发出各种股骨近端锁定板系列，以股骨近端解剖形态为模板设计，能够与股骨近端外侧的解剖形状更为吻合，不需塑形，能固定大粗隆冠状面骨折，应用改良的LCP股骨近端锁定板与空心钉系统结合，对粉碎的大粗隆骨折，同时固定的理念设计，限制接触性锁定板与股骨近端解剖相匹配，钢板无需与骨皮质紧密接触，减少了对骨皮质及骨膜的血运破坏，可最大程度保留骨折端血运，从而减少骨不愈合的发生几率。空心钉与钉板锁定，近端4孔与大粗隆不同方向锁定固定形成角度固定，更为合理化。尤其是大粗隆粉碎骨折、冠状面骨折、股骨颈基底合并粗隆间粉碎骨折，增加初始稳定性，缩短手术时间，固定更牢固有效。3枚空心钉呈品字形位于股骨头内，可提供三维稳定，减少单一螺钉对股骨头的切割作用，具有良好的抗旋转及抗剪切能力，能够有效防止股骨近端旋转及髋内翻畸形的发生［9］。术后可在助行器辅助下早期下床活动，减少长期卧床并发症的发生及防止骨质疏松加重，降低下肢深静脉血栓的发生率。李健等对149例分别接受PFNA、解剖锁定板手术治疗老年股骨转子间骨折，回顾性分析，各有适应症及优缺点［10］，根据 Evans-Jensen分型及术前 CT检查，明确骨折形态，对严重骨质疏松、大粗隆粉碎骨折、冠状面骨折、合并股骨颈基底的粉碎骨折、梨状窝粉碎骨折，选择改良LCP可达到坚强固定及初始稳定。

3.2 手术操作技术

3.2.1 手术成功的关键是良好的复位，切开直视下对骨折进行复位，尤其是不稳定骨折、大粗隆粉碎骨折、冠状面骨折、股骨颈基底合并粗隆间粉碎骨折，可用多根克氏针临时固定，关于冠状面的不稳定，必要时可用1～2枚拉力螺钉固定，但克氏针及拉力螺钉不能影响空心钉置入，对于颈基底合并粗隆间粉碎的特殊类型不稳定骨折，经过大粗隆向股骨头内临时打入2～3枚克氏针，维持复位，原则上不影响空心钉导针拧入。

3.2.2 空心钉导针打入的位置是否理想是手术关键，导针应全部位于股骨颈内，以股骨距为标志，术中锁定板连同套筒比对股骨颈位置，最下1枚导针应位于股骨距内，参考术前CT测量前倾角，一般约15°左右，拧入导针后C型臂正侧位透视确定后位置合适后再打入空心钉主钉，经股骨颈空心钉固定是关键，要求一次成功，严禁多次打入，否则易出现由于钉道扩大导致的螺钉把持力下降等情况。

3.2.3 尽量缩小“TAD值”，空心钉长度测量准确，应尽量使导针居中，偏前、偏后或钢板与大粗隆骨皮质间距较大均可影响空心钉长度的测量。空心钉与锁定板为角度固定，不可调整、更改，因此在拧入空心钉前，一定要应用C型臂正侧位透视确定导针位于合适位置。我们体会:一次性拧入空心钉把持力好，初始稳定好。空心钉长度位于股骨头软骨下0.5～1.0 cm;位于股骨颈中部或中下部，紧贴股骨距最合适。

3.2.4 老年人股骨粗隆间骨折的特点。老年人股骨粗隆间骨折大多为低能量损伤，但因骨质疏松，大多Evans-JensenⅡ型、Ⅲ型骨折为不稳定骨折，因臀部着地，易造成冠状面骨折，有的造成冠状面螺旋形骨折，螺旋形劈裂大粗隆前后方向分离骨折。老年人治疗原则:坚强固定，早期下地活动，减少卧床时间，防止各种卧床并发症的发生，防止原发性疾病的加重，同时缩短手术时间，减少出血。我们体会，积极手术治疗，可提高老年人的生活质量，使用改良PFLCP前应用克氏针临时固定，3枚空心钉导针固定，可缩短手术时间。直接空心钉锁定，对骨质疏松、大粗隆骨折锁定增加内固定的初始稳定性，为早期下床提供保证。改良PFLCP毕竟是髓外偏心固定，在一定程度上依赖空心钉主钉固定，随访时间短，例数少。建议术后2周拄双拐功能练习，尽量不用助行器，过早负重易引起内固定失效、钢板折断、髋内翻畸形，防止再次跌倒，造成二次骨折，我们体会术后6～8周开始部分负重较为稳妥。

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