滥用曲安奈德导致医源性皮质醇增多症一例

吴娟娟，董 鹏，王玉环，荆爱玉

·短篇报道·

滥用曲安奈德导致医源性皮质醇增多症一例

吴娟娟，董 鹏，王玉环，荆爱玉

糖皮质激素长期应用或滥用可以导致一系列的不良反应，其中以导致医源性皮质醇增多症的一系列综合征最为常见。曲安奈德是一种较新的人工合成的长效糖皮质激素，较天然糖皮质激素有着更强、更持久的抗炎、抗过敏作用，可缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，近年来临床应用较为广泛。本文报道了1例由滥用曲安奈德所导致的严重的医源性皮质醇增多症。

曲安奈德；皮质醇增多症；滥用

1 资料

患者，女，48岁，以“反复感染、间断全身水肿2年，胸廓畸形、疼痛1年”为主诉入院。2年前无诱因出现发热，诊为败血症，治疗后发热好转，但反复出现腹股沟包块，且逐渐出现间断性双下肢水肿，伴颜面肿胀，反复下肢胫前红肿发热；1年前无明显诱因胸骨前稍有隆起包块，按压无疼痛，伴有胸廓束带感，自觉上半身胸腔、腹腔体积缩小，身高1年内约从160 cm减低至150 cm左右。查体：半坐卧位，欠合作。血压132/103 mmHg，满月面容，呈多血质外貌，轮椅推入。全身皮肤菲薄，可见广泛大片瘀斑及紫纹，多处浅表血管易见，并轻度扩张，可见多处片状皮损，上覆银色皮屑，下肢胫前皮损面积较大，且局部发红，皮温较高；可见水牛肩，胸廓局部隆起，胸骨角表面可触及约3 cm×4 cm包块，移动性差，按压轻度疼痛；腹部膨隆，可见大量紫纹，臀部可见褥疮。脊柱后凸畸形，棘突无压痛，活动正常。上肢相对躯干纤细，双下肢重度水肿，局部皮下可见液体渗出(膝部、踝部)。血皮质醇(CORT)7∶00～10∶00：171～536 nmol/L，16∶00～20∶00：64～327 nmol/L；促肾上腺皮质激素(ACTH)<10.00 pg/mL (ND-46)，血钾3.0 mmol/L，胸部CT：双肺部感染、胸膜增厚。双能X线示(左前臂)T=-2.7(SD)，Z=-2.2(SD)；LH<0.001 mIU/L。追问病史，诉约5年前始因银屑病自行间断应用曲安奈德，40 mg/次肌注，每2～3个月应用1次，已连续应用4年余，最近1次应用为1周前。既往体型匀称，相貌端正，无脊柱后凸畸形。综合患者病史及相关实验室检查，确诊为医源性皮质醇增多症。予以对症、补充钙质、骨化三醇、口服阿仑膦酸盐、利尿、抗结核等治疗，患者浮肿逐渐消退，全身疼痛逐渐减轻，好转后小剂量糖皮质激素替代治疗后出院随访。

2 讨论

糖皮质激素滥用或长期使用，会在患者体内产生激素的蓄积作用，出现一组类似皮质醇增多症的症状和体征，停药后又会产生肾上腺皮质功能不全，称为医源性皮质醇增多症或类库欣氏(Cushing′s)综合征。

曲安奈德(Triamcinolone acetonide)是一种人工合成的含氟的长效肾上腺糖皮质激素[1]，药物的消除半衰期约为5 h。其抗炎作用强而持久，肌肉注射达最大效应时间需1～2 d，作用可维持3～4周[2]，具有经典糖皮质激素的抗炎、免疫抑制及抗毒素等作用。相较于氢化可的松，其盐皮质激素活性低，对水电解质平衡几乎无影响；而排钾、保钠作用明显弱于氢化可的松[2]。随着其在临床上的广泛应用，已有相关的特殊不良反应的报道，如急性过敏致过敏性休克、过敏性哮喘、皮肤色素脱失[3]、肌萎缩、膝关节痛、呃逆、月经紊乱[4]、疑似跟腱断裂[5]。但是，作为一种糖皮质激素，长期应用或滥用而导致的医源性皮质醇增多症是临床应用中最能预知的不良反应，关于曲安奈德滥用所致严重药物源性Cushing′s综合征尚未见到报道。

本例是一例典型的曲安奈德滥用所导致的医源性皮质醇增多症。主要表现为水钠潴留所致全身浮肿、低血钾；严重骨质疏松所致椎体压缩性骨折导致的脊柱后凸畸形；典型Cushing′s外貌及皮肤改变；严重的多种病原感染，包括曾经的败血症以及现在仍存在的肺部感染、皮肤感染。而本例患者初次应用曲安奈德时，医生未告知其滥用可能导致的不良反应，以致其未能提供准确糖皮质激素应用史而导致误诊多年，机体致残。

由于曲安奈德为长效糖皮质激素，本例患者每次40 mg肌注，每2～3个月应用1次，已连续应用4年余，其血药浓度长期显著超过生理剂量，导致代谢和内分泌异常、骨质疏松乃至骨折、骨坏死、水钠潴留、低血钾、高血压、多重感染等类库欣综合征。

虽然理论上曲安奈德盐皮质激素活性较低，其所导致的钠水潴留、水肿作用较氢化可的松、泼尼松轻，但本例患者全身高度水肿、甚至达到局部皮下渗出程度，提示长期较高剂量的应用，仍然可以有严重的水钠潴留。另外，本例患者皮质醇水平及ACTH水平极度低下，提示曲安奈德已对患者的HPA轴有强烈的抑制，因此，治疗中不能骤然停药，应采取小剂量泼尼松替代逐渐减药，以免出现肾上腺危象。

糖皮质激素对骨骼、钙磷代谢的影响主要表现为骨质疏松。本例患者出现严重的骨质改变，包括骨质疏松、椎体骨折导致的脊柱后凸畸形、胸骨畸形等，导致患者肢体活动障碍，需要依靠轮椅，已严重致残。因此，提醒在应用曲安奈德时，必须注意补充钙质、骨化三醇，并且应严密监测骨密度，必要时加用双膦酸盐等予以预防及相应治疗。总之，虽然曲安奈德有良好的抗炎、抗过敏等作用，盐皮质激素样活性及对HPA轴的抑制作用较轻，但是，临床医生仍应注意长期应用曲安奈德治疗时，可能导致的医源性皮质醇增多症，注意监测及合理预防，并告知患者及家属可能引起的不良反应，以免引起滥用。

[1] 黄守坚.曲安奈德注射液——成功改造天然药物的典范[J].现代临床医学,2008,34(4):313-316.

[2] 李益中.曲安奈德的药理作用与临床应用[J].新医学,2001,32(1):45-46.

[3] 蒲志超,谢伟勇,何灿杰.局部注射曲安奈德致皮肤色素脱失三例[J].海南医学,2012,23(20):121.

[4] 陈子辉,李成建.曲安奈德不良反应[J].中国误诊学杂志,2010,10(24):6037.

[5] 唐亚娟.曲安奈德疑致跟腱断裂1例[J].中国药物应用与监测,2010,7(6):385-387.

2014-01-23

西安交通大学第二医院内分泌科，西安 710004

10.14053/j.cnki.ppcr.201504037