围手术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡用药分析

刘晓玲，李静燕，张 鹏，李 茁

围手术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡用药分析

刘晓玲*，李静燕，张 鹏，李 茁

目的 调查我院外科围术期使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的情况，促进合理用药。方法 抽取2013年8月至2014年1月我院外科病区使用质子泵抑制剂的患者360例，采用回顾性分析法对应激性溃疡风险进行评估。结果 53.06%的患者不存在应激性溃疡风险；质子泵抑制剂使用疗程≥6 d的患者占39.44%；无应激性溃疡风险因素与有应激性溃疡风险因素患者使用质子泵抑制剂的费用分别占药物总费用的8.04%和6.12%。结论 外科在围术期使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡时，存在不合理用药情况，还需加强管理，共同制定质子泵抑制剂的使用标准和规范，在实践中探索和积累更多的循证医学证据，防止质子泵抑制剂的过度使用。

质子泵抑制剂；围手术期；应激性溃疡

0 引言

质子泵抑制剂(Proton pump inhibitor，PPI)是治疗消化性溃疡等各种酸相关性疾病的一类药物，是临床应用广泛、疗效最好的药物。PPI阻断了胃酸分泌的最后通道，即胃壁细胞内质子泵驱动细胞内的H+与小管内的K+交换，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长且机制独特。而随着近年来围术期使用PPI预防应激性溃疡(Stress ulcer，SU)文献的发表，PPI的使用逐渐从消化系统向外科领域扩展，而且大多数供注射用，其使用量也呈现不断递增的趋势，不排除过度使用的情况[1]。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用医院HIS系统检索2013年8月至2014年1月我院使用过PPI的围术期患者，抽取其中360例。共抽查外科6个科室：骨外科、普外一科、普外二科、神经外科、肝胆外科及肿瘤外科。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用回顾性调查法，设计Excel电子调查表格，包括以下内容：①患者基本信息：病例号、性别、年龄、科室、住院天数、出院主要诊断；②手术情况：手术名称、手术持续时间、出血量；③SU风险因素；④PPI使用情况：PPI使用种类、剂量、疗程、用药时机；⑤费用统计：PPI金额、药物总金额、住院金额。

1.2.2 统计学方法 应用Microsoft Excel 2007软件对数据进行统计学处理。

1.3 入选标准 2013年8月至2014年1月，使用过PPI的围手术期病例，病史资料和手术资料要完整。

1.4 排除标准 ①入院诊断胃肠道出血患者；②胃食管反流或食管炎患者；③有消化道溃疡病史患者。

1.5 应激性溃疡风险因素指标 鉴于目前我国对于SU风险因素指标尚无准确的规范指南，故本次调查主要参照《应激性溃疡防治建议》[2]、《普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗：中国普通外科专家建议》[3]等文献，总结出SU高危风险因素：高龄(年龄≥65岁)；严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等)；合并休克或持续低血压；呼吸衰竭，机械通气超过48 h；凝血机制障碍(如PT>20)；应用抗凝药物；应用大剂量皮质醇(如氢化可的松>250 mg/d)；长期应用免疫制剂药物和胃肠道外营养；既往有胃肠道溃疡出血病史；急性肾功能不全，急性肝功能衰竭，并发多器官功能障碍综合征；手术时间>4 h，失血量大；各种类型的肝切除术，重度黄疸，各种类型的胰腺外科手术等。

2 结果

2.1 患者基本信息 360例中，男性和女性的比例为1.01∶1(181/179)。患者最小年龄为6岁，最大年龄为88岁，平均年龄(51.65±16.04)岁。

2.2 各个科室质子泵抑制剂用药相关情况

2.2.1 质子泵抑制剂品种选择 第1代PPI：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑；第2代PPI：埃索美拉唑。其中单独使用奥美拉唑的患者占39.44%；单独使用兰索拉唑的患者占41.67%；单独使用泮托拉唑的患者占11.39%；单独使用埃索美拉唑的患者占0.28%；而7.22%患者使用了2种或2种以上的PPI，即在治疗过程中，可能由于药效不佳或者出现耐药的情况等，对PPI种类进行了调整。

2.2.2 质子泵抑制剂的剂量分析及总用量排序 见表1、表2。

表1 几种PPI的剂量分布(%)

表2 各科室住院患者半年注射用PPI总用量排序(mg)

2.2.3 质子泵抑制剂的使用时机 见表3。

表3 360例患者使用PPI的时机

2.2.4 质子泵抑制剂的使用疗程 本次调查中，PPI的用药疗程为1～69 d，平均用药疗程为(6.41±6.73) d，其中疗程为1～5 d的患者占60.56%，疗程为6 d及6 d以上的患者占39.44%。各个科室PPI的使用疗程分布见表4。

表4 各个科室PPI使用疗程分布(例，%)

2.3 应激性溃疡风险因素分析 本次调查中，53.06%的患者无SU风险因素，46.94%的患者有SU风险因素，其中有1个风险因素的占17.50%，2个风险因素的占12.50%，3个及3个以上风险因素的占16.94%。见表5。

表5 各个科室应激性溃疡风险因素分析(%)

2.4 质子泵抑制剂消耗费用 本研究中，360例患者使用的PPI的总金额为32.70万元，住院期间药物总金额为496.44万元，总住院金额为1 156.71万元。将患者分为2组，一组为存在SU风险因素，另一组不存在风险因素，其PPI消耗费用及构成比见表6。

表6 使用PPI的患者的药物费用和住院总费用(万元)

3 讨论

3.1 临床使用指征不强 SU严重者可出现消化道出血、穿孔，同时还可能加重原发疾病。一旦SU引发消化道出血、穿孔，病死率高达46%，因此临床上尤其重视预防[4-6]。本次调查分析发现，我院应用PPI主要以预防SU为主，特别是在外科围手术期，无论患者是否存在SU的风险因素，都给予注射用PPI。如骨科的骨折内固定物取出术、胫骨骨折开放性复位内固定术、关节镜下清理术等；普外科的腹腔镜下阑尾切除术、甲状腺切除术、腹腔镜下腹股沟疝气修补术等；肝胆外科的腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下腹壁引流术等；神经外科的头、面、颈皮肤病损切除术；肿瘤科的乳腺病损切除术等，均使用注射用PPI。这些手术在做好充分的术前准备前提下，术后SU的发生率是非常低的，故不建议患者术后预防性使用PPI。有报道，并非所有手术患者都需要常规性应用PPI来预防SU，预防应限于存在高危因素的患者[1]。

3.2 质子泵抑制剂用量分析 神经外科的PPI总用量最大。神经外科的患者大多为开颅手术，SU风险因素较多，而且颅脑损伤本身引起的原发或继发的脑干、下丘脑损害，可引起交感、副交感神经功能失调，使胃酸分泌增多[7]。也有报道，重型颅脑损伤后，SU发生率高达40%～80%，胃镜下发现重型脑损伤并发急性上消化道病变占90%[8]。因此，在神经外科中使用PPI预防SU是合理的。

3.3 剂量偏大 国外文献[9]给出关于SU预防给药方案。奥美拉唑：先给予40 mg的负荷剂量，然后20～40 mg/d静滴；兰索拉唑：30 mg/d静滴；泮托拉唑：40 mg/d静滴；埃索美拉唑：20～40 mg/d静滴。结果显示，大部分患者的剂量偏大。目前多数PPI是非竞争性抑制剂，其特点是增加剂量未必能达到期望疗效[1]。因此应个体化用药。

3.4 给药方式、时机欠妥 对拟行重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值[2]。在预防SU时，应首选口服制剂，口服疗法不适用时，才选择静脉给药[10]。但调查显示，患者全部选择静脉滴注或静滴+泵入的给药方式，且有82.50%的患者是在手术后使用。可见，PPI在预防术后SU的给药方式和时机方面还需要进一步优化。

3.5 使用疗程偏长 SU的发生大多集中在原发疾病后的3～5 d内，目前尚无明确的预防SU停药指征，美国医生多以患者可接受肠道营养、病症开始好转作为停止服用PPI的指征[11]。调查的病例中，大部分患者在术后使用PPI的疗程偏长。如肝胆外科手术“腹腔镜下胆囊切除术”，术前及术后都使用兰索拉唑注射剂30 mg，2次/d，用药疗程14 d；神经外科的疗程也普遍偏长，其中有1例患者从入院用至出院，共69 d。因此，外科中使用PPI预防SU，疗程的选择还有待规范。

3.6 经济学分析 调查的360例患者中，无SU风险因素使用PPI的占53.06%，共支出9.63万元，每人平均多支出504.19元。无SU风险因素患者的PPI金额占药物总金额的8.04%，高于有SU风险因素患者。这样不仅造成了资源的浪费，也增加了患者的经济负担。因此，在药物选择方面，不仅要考虑药物的有效性和安全性，还应兼顾药物的经济性。美国有研究显示，社区医院中无用药指征使用PPI的占45%，造成的经济损失达50万美元/年[12]。说明国内外医院对过度使用PPI的问题亦高度重视。

3.7 不良反应 在收集的病例中没有1例患者发生SU，说明PPI确实起到了一定的作用。但有研究证实，PPI治病亦致病，长期使用可导致不良反应的发生，如可使感染发生率增高，影响微量元素及维生素的吸收[13]，增加骨折的风险，可能导致酸相关性疾病(如夜间酸突破)，影响抗凝药的疗效等[10-12，14]。美国FDA也多次发出警告，指出大剂量或长期使用PPI会增加髋关节、腕关节以及骨折的风险[1]，过度使用会对人造成不良影响。因此，也可采用其他方面预防SU，如改善血液动力学，增加组织氧饱和度，使用肠内营养和扩张血管等[15]。

综上所述，我院外科住院患者在使用PPI方面存在不合理的情况，建议临床医生和药师重视PPI的合理用药。医院也应该加强相应的干预措施，并建议医务科、药剂科及临床专家共同制定PPI的使用标准和规范，在实践中探索和积累更多的循证医学证据，避免PPI过度使用情况的发生。

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Analysis of proton pump inhibitors use in the perioperative period

LIU Xiao-ling*,LI Jing-yan,ZHANG Peng,LI Zhuo

(Department of Pharmacy,The People′s Hospital of Shanxi Province,Xi′an 710068,China)

Objective To investigate the situation of proton pump inhibitors use in perioperative patients,and enhance the level of rational drug use.Methods 360 cases used proton pump inhibitors were chose from August 2013 to January 2014 in surgical ward,and the risk factors of stress ulcer were analyzed retrospectively.Results 53.06% of the patients had no risk of stress ulcer,39.44% of the patients used proton pump inhibitors treatment for more than 6 d.The cost of proton pump inhibitors in patients without stress ulcer risk factors and patients with stress ulcer risk factors counted for 8.04% and 6.12% respectively.Conclusion There is irrational drug use in perioperative use of proton pump inhibitors,therefore,more powerful management on proton pump inhibitor is needed,the standards and norms of proton pump inhibitor should be developed,more EBM evidence should be explored and accumulated in practice,to prevent excessive use of proton pump inhibitor.

Proton pump inhibitor; Perioperative period; Stress ulcer

2014-08-02

陕西省人民医院药剂科，西安710068

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504034