中低位直肠癌术后吻合口瘘42例护理体会

白　玲，张丽娟，王爱红，葛月梅，张毅勋

(山西省肿瘤医院，山西 太原　030013)



中低位直肠癌术后吻合口瘘42例护理体会

白玲，张丽娟，王爱红，葛月梅，张毅勋

(山西省肿瘤医院，山西 太原030013)

[摘要]目的：探讨减少直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生及促进吻合口瘘愈合的护理策略。方法：分析42例直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的原因，并给予综合护理。结果：本组42例患者41例痊愈，1例因感染性休克死亡。结论：恰当的综合护理能提高直肠癌前切除术后吻合口瘘治愈率，减轻患者痛苦，缩短康复时间。

[关键词]直肠癌；吻合口瘘；护理体会

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。在我国，直肠癌发病率占结直肠癌总数的70%[1]，中低位直肠癌约占直肠癌的65%～75%[2]。随着双吻合器的使用及手术技术的不断提高，直肠癌前切除术治疗中低位直肠癌的比例逐年增高。吻合口瘘是直肠癌前切除术的严重并发症之一，发生率约为2%～9.6%，若处理不当，轻则延长住院时间，增加治疗成本，重则危及生命。现就直肠癌前切除术后吻合口瘘患者护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

2011年2月～2014年2月，山西省肿瘤医院接收直肠癌前切除术患者1 853例，发生吻合口瘘42例，发生率为2.26%，其中男28例，女14例，年龄33～78岁，平均(51.3±26.7)岁。TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。肿瘤类型：腺癌37例，Ⅰ级7例，Ⅱ级12例，Ⅲ级18例；黏液腺癌4例；印戒细胞癌1例。肿瘤下界距肛缘5～7 cm。肿瘤位置：直肠前壁15例，侧壁10例，后壁8例，环周9例。合并2型糖尿病8例，高血压病5例，腔隙性脑梗塞4例。均开腹给予直肠癌前切除术，1例因术前行新辅助放疗，肠管放射性损伤给予预防性横结肠双腔造口术。42例患者于术后3～8 d出现吻合口瘘，其中31例给予保守治疗，11例因腹膜炎体征较重，给予急诊行横结肠双腔造口术。住院时间10～63 d。

1.2临床表现

术后3～8 d患者出现不明原因体温升高至38.5℃以上，常伴心率增快、全身乏力等中毒症状，伴或不伴寒颤，出现腹痛、腹胀、肛门坠涨感，部分患者出现腹膜刺激症；引流管引流量突然增加，或引流管引出粪性物，或引流袋鼓胀出现气体；实验室检查血细胞分析示白细胞及中性粒细胞升高；引流物粪胆原检查阳性；吻合口位置较低者可行直肠指诊检查。

2护理对策

2.1心理护理[3]

癌症患者往往易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理[4]，术后发生吻合口瘘致病程迁延，使患者对疾病的治疗失去信心。护理人员应根据患者性别、年龄、职业、性格及治疗的不同时期，针对性地做好心理护理，采取各种沟通技巧，耐心安慰积极疏导，提高患者心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。

2.2术前护理

向患者及家属介绍直肠癌术后吻合口瘘的发生、发展、治疗及护理的一般知识，使其积极参与自我护理，配合治疗。术前3 d给予流质饮食，并给予肠道准备，肠道准备时应告知缓慢服用泻药，保持量出为入，避免加重梗阻，导致肠壁水肿、术前穿孔，增加术后吻合口瘘的风险。如出现梗阻症状，术前给予缓泻、灌肠、留置肛管等治疗，尽量减少肠道负荷。对患者进行营养状态评估，对营养不良者进行肠内及肠外营养；纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱，改善营养状况，诊断和处理其他伴发疾病，控制血糖[5]。长期使用激素者尽量不予吻合。

2.3术后护理[6]

给予全肠外营养，逐步以肠内营养替代，保持足量营养支持；保持肛门口松弛，避免增加腹压、收缩肛门及用力排气排便；严密观察患者腹部症状及体征，如有腹痛要鉴别切口痛，痉挛痛、还是腹膜炎所致疼痛；发热应鉴别吸收热、泌尿系感染、肺部感染、切口感染、腹腔感染；定期挤压引流管，严密观察引流液的颜色、量，防止压迫、扭曲、脱落、折断引流管，尤其是翻身时要注意保护，防止脱出。引流管一般留置5～7 d，待排气排便后给予拔除。若引流液颜色浑浊，带有粪渣或引流袋内气体充盈则考虑吻合口瘘的发生。

2.4吻合口瘘的观察及护理

引流袋排出粪性物或气体伴或不伴腹膜刺激症应高度怀疑吻合口瘘，可行肠镜或下消化道造影给予确诊。如确定吻合口瘘发生，应观察腹膜炎体征是否严重、生命体征是否平稳；如腹膜炎体征严重，则应立即急诊行腹腔冲洗，横结肠双腔造口术；如未见明显腹膜炎体征，生命体征平稳，则可给予对症支持治疗，嘱患者半卧位[7]，禁饮食或给予百普素肠内营养(无渣)，保证充足的热量及氮量；保持骶前引流管通畅，双腔管生理盐水冲洗(注意冲洗量及速度，不宜过多过快，防止入大于出而致感染弥漫至腹腔加重腹膜炎症状)；保持引流管口清洁，及时更换引流管口周围敷料，必要时生理盐水清洗并氧化锌软膏保护，加强固定引流管，防止脱落；行致病菌培养并行药物敏感试验，根据结果选取敏感抗生素治疗。

2.5造口护理

吻合口瘘患者如给予横结肠双腔造口后因粪便转流吻合口处压力减小，利于吻合口愈合。观察造口是否有渗出、出血、皮肤红肿；因双腔造口需要底盘较大，以一件式造口袋为宜；注意造口周围皮肤清洁干燥，防止皮炎、可用造口粉和保护膜；造口袋渗漏及时更换，袋内排泄物超过1/3及时更换；评估患者对造口的感觉及接受程度；引导患者以积极的态度处理造口，避免出现厌恶情绪。

2.6皮肤护理

由于直肠癌前切除术后吻合口瘘患者平均年龄较大，组织弹性差，卧床时间较长，且患者营养状况较差，局部皮肤受压致血液循环障碍，容易造成局部组织、细胞缺血缺氧，形成压疮，因此对此类患者应完善基础护理，勤翻身活动，并在骨突出及长期受压部位应用水胶体敷料预防压疮的发生。同时，造口旁皮肤护理因长期粪便浸泡，且造口袋透气性能较差，更应防止皮肤破损，一旦发生及时对症处理。

3讨论

吻合口瘘是直肠癌前切除术的常见且严重的并发症，多发生在腹膜返折部位以下。发生受多方面因素影响[8]：a) 年龄，营养状况，组织愈合能力，合并糖尿病，低蛋白血症，贫血，长期应用激素。b) 肿瘤位置较低，盆腔狭小，吻合不能在完全明视下进行，吻合后无法观察、不能加固，两端肠管不能完好对合[9]，吻合环不完整。c) 腹膜返折以下直肠缺乏浆膜层保护，因而对张力的耐受性差；术前肠道准备欠佳，术后大量粪便自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，都对吻合口产生张力；如果吻合口张力过大，近端肠管收缩过强时，对吻合口牵拉，易导致吻合口瘘。d) 吻合口供血不足，直肠癌术后远端直肠及肛管仅靠来自阴部内动脉的肛动脉供血，容易造成远端肠管血运差所致；另外，吻合口血肿、血管弓破坏、吻合口肠管无血管区过长都是影响吻合口血运的因素。e) 盆腔感染及出血，局部炎症造成对吻合口的腐蚀。f) 吻合技术、切割闭合器和吻合器使用不当等。本组42例吻合口瘘患者，男性较女性多，主要因为男性患者骨盆腔狭小，低位吻合确切性较差，容易导致吻合口瘘。护理中要全面评估，针对患者特点给予有效措施。

总之，直肠癌前切除术患者术前既要清洁肠道，又要避免过度导致菌群失调；术后应严密观察，预防感染，充分引流，如腹膜炎体征严重应及早给予横结肠双腔造口转流。应及早发现，给予甄别、处理及相应临床护理，尽量降低二次手术率，提高患者生存质量。

[参考文献]

[1]Minsky BD,Sphincher. Preservation in Rectal Cancer.Preoperative Radiation Therapy Followed by Low Anterior Resection with Coloanal Anastomosis[J].Semin Radiat Oncol,1998,8(1):30-35. PMID:9516581.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004.

[3]叶凤莲,罗瑞太.老年人直肠癌术后吻合口瘘护理[J].中国实用医药,2009,36(4):172-174.

[4]吴燕,颜美琼,虞正红.直肠癌患者术前疾病不确定感与社会支持的相关性研究[J].中华现代护理,2010,16(3):294-295.

[5]杨家英,石曼,邱红根,等.直肠癌前切除术后吻合口瘘的原因分析及围手术期的护理[J].中国误诊学杂志,2007,7(23):5567-5568.

[6]曹雪梅.老年直肠癌前切除术后吻合口瘘40例的观察与护理[J].中国误诊学杂志,2012,12(13):3421-3422.

[7]姚兆平.直肠癌Dixon术后吻合口瘘的护理体会[J].中国医学创新,2011,8(24):106-107.

[8]耿辉,李际辉.直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的危险因素分析[J].苏州大学学报(医学版),2009,29(2):315.

[9]周灿,陈武科,何健军,等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报(医学版),2010(31):116-121.

本文编辑：王立钧

[作者简介]白玲，女，护师，从事临床护理工作

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2015)02-0059-02