足外伤伴吉兰－巴雷综合征1例

王晓红，李 亮

患者，男，45岁。因右足刮伤后，肿胀、出血、功能受限2h，于2014年10月13住笔者所在医院手足外科。患者意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，体型匀称，自动体位，查体合作，食欲正常，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。专科情况：患者右足外侧斜形约8 cm创口，创缘不整，深及皮下，出血活跃；右足跟外侧纵形创口约5 cm创缘不整，深及骨骼，创口内脂肪等软组织外露，可见破裂的关节囊外露，创缘周围皮肤挫伤明显；右足背皮肤肿胀明显，局部可见明显瘀斑，足背液波震颤（＋），右及小趾外侧缘皮肤感觉麻木；右踝关节肿胀明显，压痛（＋），骨未及明显骨擦感，活动性受限。X线片示：右外踝骨质不连续，骨折端对位对线可。诊断：①右足背及足跟皮肤裂伤并神经血管、韧带损伤；②右外踝闭合性骨折；③右足背皮下血肿。患者入院后完善术前检查，立即在硬膜外麻醉下行 “右足清创血管神经韧带探查修复并vsd辅料覆盖术”，给予抗感染，营养神经能量支持及对症处理等。术后患者病情稳定。2014年10月22日上午10许患者突然双手麻木不适、胸闷，并逐渐进行性加重，出现气促，呼吸困难，声音嘶哑及肌张力减低等，经积极对症处理后仍未见好转。四肢肌力0～1级。请神经内科及ICU会诊并结合相关检查结果考虑为：吉兰－巴雷综合征可能较大，并建议转入ICU进一步治疗。入ICU后，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸及免疫球蛋白冲击疗法，同时给予营养神经，抗感染、抗凝、祛痰、护肺、营养心肌，保肝护肾，维持水电酸碱平衡，能量支持及肢体被动锻炼，气压治疗外伤，术后定期换药等综合性监护治疗，于2014年11月6日始行电针灸一疗程治疗；2014年11月8日行气管切开术等治疗措施，患者经39 d治疗病情稳定，日脱机时间12 h，呼吸机辅助呼吸，气管套管固定通畅，经口饮食可，二便正常，血压130～150／85～110 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa） 左右，心率 80～100 次 ／min左右，氧饱和度99%～100%，意识清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双肺呼吸音略粗，未及干湿性罗音；心律齐，心音正常，各瓣膜区无杂音；腹部平软，肠鸣音可，无阳性体征；右足外踝术区包扎固定，无渗出，活动时略有疼痛；双上肢近端肌力约2＋级，远端肌力约 2－级，左下肢肌力约2级，右下肢肌力1＋级，四肢肌张力低，各项生理反射及病理反射均未引出，脑膜刺激征（－）。理化：白细胞计数6．83×109／L，中性粒细胞百分比 66．20%，血红蛋白浓度97．00 g／L↓，血小板计数 349．00×109／L，白蛋白 34．9 g／L↓，前白蛋白 313 MG／L，谷丙转氨酶 96．2 U／L，谷草转氨酶 33 U／L，尿 素 3．7 mmol／L，肌 酐 37 μmol／L，钾 3．87 mmol／L，钠140 mmol／L，钙 2．39 mmol／L，镁 0．81 mmol／L，磷 1．29 mmol／L，纤维蛋白原5．42 g／L↑，余未见明显异常。患者病情逐步稳定，脱机时间逐步延长，但仍需间断呼吸机辅助通气，右足外伤术后仍需定期换药，因经济困难要求自动出院。家庭自购简易呼吸机，由医护人员定期指导。

吉兰－巴雷综合征 （Guillain－Barrés syndrome，GBS），又称急性感染性多神经根炎，是由病毒感染或感染后以及其他原因导致的一种自身免疫性疾病。其主要病理改变为周围神经系统的广泛性炎性脱髓鞘，部分伴有轴突变性，其病因不完全清楚。大多认为与非特异性的病毒感染或疫苗接种导致的迟发性变态反应有关，以空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体等常见。其特征性的脑脊液改变为蛋白—细胞分离现象。临床上以四肢对称性弛缓性瘫痪为其主要表现。该患者外伤后9 d突然双手麻木不适、胸闷，进行性加重，逐渐出现气促，呼吸困难等症状，可能于患者抵抗力低下和病毒感染有关。由于发现、会诊及时，救治措施得力，患者转危为安。现康复良好，恢复自主呼吸，完全脱机，肌力逐渐恢复。