中药调剂与临床疗效的关系及差错防范

李粉梅

(太原市第七人民医院，山西太原 030009)

中药是祖国医药学宝库的重要组成部分，具有悠久的历史。中药是指在中医基础理论指导下，用于预防、诊断和治疗疾病及康复保健等方面的物质，由于中药以植物药居多，故有“诸药以草为本”的说法。所以有中草药一词，实则是中药和草药的混称。其实草药、中草药与中药没用本质区别，为避免混淆，应统一于中药一词的概念中［1］。在防病治病的过程中，不断地认清药物的功能与主治，进一步由单味药发展成为君、臣、佐、使，相互配伍的复方，和辩证施治一整套的中医药理论体系。

“方剂”是在中医基础理论指导下，使用单味药或多味药，在辨证立法的基础上按一定的配伍原则组成。方剂又名处方，俗名“汤头”，是中医辨证用药的根本。药物按一定的原则，配伍组成后，既能相辅相成提高疗效，又能相反相成，调其偏性，制其毒性。从中医药的基本理论来讲，中药之所以可以发挥治疗作用，是以药物的偏性来纠正疾病的阴阳偏盛或偏衰。药物的这种偏性又称为药物的性能，主要包括药物的四气、五味、升降浮沉、补泻与归经等。

1 中药调剂与临床疗效的关系

一个中药处方的效果如何，是通过调剂配方来体现的，因此，调剂与方剂的关系，是祖国医学理、法、方药理论和实践的辩证统一的关系。方药的组合具有法度严谨，配方周密，制法精当，调剂准确的特点。要收到好的治疗效果，既要求医师正确开写处方，又要求调剂者按处方正确调配。中药配方质量的好坏，不但直接影响临床疗效的发挥，而且对保证患者用药的安全也具有重要的意义，主要以现在以下几方面。

1.1 审核处方意图与临床疗效关系

在调剂配方时，不但要按照处方上的要求进行调剂，更重要的是掌握医师用药意图。由于中药源远流长，品种繁多，除了同名异物以及正名与别名外，还有生、炒、灸、煅等不同炮制方法，这就是要求调剂者必须熟悉药物通用名、别称及其炮制后的功效等知识，正确调剂配方。如生地黄性寒而凉血，熟地黄性温则补血，蒲黄生用活血，炒后则止血。尤其目前，多数医师习惯用两个字开写药名，如地黄、首乌、枣仁等。但地黄、首乌、枣仁都有生熟之分，调剂人员应该给生还是给熟的品种，这就要求仔细审定医师用药意图和按处方应付范围而定，否则开方者的意图就会被配方者误解，如制首乌对肝肾血虚阴亏，失眠健忘，头昏眼花，须发早白，腰膝酸痛者疗效较好，如果用生品味苦、涩、性平，具有解毒、消痛、润肠通便之功效［2］，常用于肠燥、便秘等症，不但达不到滋补肝肾的作用，相反会使身体更虚。又如清营汤中地黄主治热入营血，高热神昏等症，应付生地黄，以达到清热凉血，生津的目的;而四物汤中，地黄主治血虚、萎黄等症，应付熟地黄，达到补血养阴的疗效。所以，如果不了解医师处方意图，生熟不分，就会造成事与愿违，直接影响临床疗效。

1.2 处方药名变化与临床疗效关系

中医处方用药应写正名，但有些医师为了方便有时写别名、炮制名、简化名及把两药(或两种以上药)简化写在一起(又称并开)，并开并不是无原则的凑合，而是将疗效基本相似的或起协调作用的药合写在一起，如“二地”是生地和熟地的合写;二冬(天冬、麦冬)，荆防(荆介、防风);知柏(知母、黄柏);三仙(神曲、麦芽、山楂);全紫苏(苏叶、苏梗、苏子)等等。调剂人员必须熟悉这些知识和变化，否则配错药物直接影响临床疗效。另外是同药异名，如白果与银杏;金银花与忍冬花;牛蒡子与大力子;香附与沙草根;潼蒺藜与沙蒺藜等等。特别是一药多名(别名)如金银花又称双花、二花、忍冬花、二宝花;大黄又称川军、锦纹;朱砂又称辰砂、丹砂、镜面砂;黄芩称子芩、条芩、枯芩等等。这些在中药调配处方时，常常遇到，调剂人员必须辨别仔细，掌握配方应付的多方面知识。特别应提出的是，有的医师将中药名写简化字写成错别字，如将山萸写成“山芋”;蛇蜕写成“蛇退”;大芸写成“大云”;蒺藜写成“吉利”等等，有的是错一个字有的两个字都错。上述种种现象给调剂配方工作带来很多困难，目前对中药处方中的名称，应当严格按照《中华人民共和国药典》规定准确使用，《中华人民共和国药典》没有规定的，应当按照本省(区、市)或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写，以保证正确的调剂配方，使之不影响临床用药的疗效。

1.3 处方常用术语与临床疗效关系

中医处方为了能简明反应一些药物规格或药效特点，除写正品名称或一些别名外，常在药品前附加术语，也有隐于药名之内，构成处方中的药物全名。通过这种全名，以表达医师对药物的炮制、品种及质量等方面的不同要求以确保药物更好的发挥疗效。此外，医师处方还常在药名旁(右下角)注些术语(习称脚注)以表明需特殊处理的药物。调剂人员必须熟悉这些术语，并如法调配，只有这样才能符合临床用药的要求。常见的附加术语有:a)要求炮制类:中药炮制是医师根据患者病情不同，为了更好的发挥药效，而提出不同的炮制要求，如“炒枣仁、炒白术、焦麦芽、灸甘草、煨豆蔻、煅赭石”等等。这些虽然处方应付已有明文规定，但有的医师为了慎重起见还在处方中加以注明;b)要求修治类:修治是为了净洁药物，除去非药用部分及杂质，如写净连翘“应付去核及心的连翘”;写山萸肉“应付除去核付肉”;写巴戟肉“应付去木质心付肉”等等;c)要求产地类:药物的产地对疗效有密切关系，因此，医师根据疗效需要，经常在药名前标注产地，如象贝母、川贝母、杭白芍、广木香、甘杞子、宣木瓜、辽细辛、春砂仁、怀山药等;d)要求产时类:中药材的采收季节与药物质量也有密切关系，如绵茵陈，以幼苗质软绵绵者佳;冬桑叶，以秋后经霜采集者好;e)要求新陈类:如有些药物需用陈久的好，所以处方常写陈佛手、陈皮，目的是取其陈久，缓减其燥性。也有些药物需用鲜的，如鲜芦根、鲜茅根、鲜生地等，因鲜货含多量汁液，疗效较佳［3］。

1.4 药物称量与临床疗效关系

药物的剂量直接与临床疗效有关，药物用量的多少，应根据药物的性质，剂型的不同，疾病的轻重，相互配伍关系，以及人体质的强弱等情况而决定。药物还分有毒、无毒、峻烈与强弱的不同，凡有毒峻烈的药物用量宜小，并宜从小量开始，逐渐增加，以免中毒或耗伤正气。再如质地轻、泡的药物用量不宜过大;矿石、贝壳质量重的药物用量宜重;芳香走散之品宜用轻量;厚味滑腻之品用量稍重。剂型不同用量也不同，一般汤剂的用量比丸剂重，单味药应比复方重。用药量也与疾病的虚实有密切关系，一般轻病不宜过重，重病用量可适当增加，如病轻药重，药力过大，反伤正气。病重药轻，药力过小，往往会贻误病机。患者体质、性别、年龄与用药量都应有差别，然而一个处方无论选药配伍多么切病，用量多么正确，如果在调剂配方时，由于称量不准，而变更了某些药物的量，也起不到应有的作用。就是药味组成相同的药剂，由于用量的改变，适应症的范围也不同，例如小承气汤与厚朴三味汤，都是大黄、枳实、厚朴三味药组成，因为用量的不同，其所治的病症，方剂名称都不同。前方偏重于行气通便、荡积攻实，故大黄用量重于厚朴，后方偏重于行气泄满，消积通便，故厚朴量重与大黄。即使是同一味药，剂量大小亦可导致其作用相反，如红花小量养血，大量破血;黄连少量健胃，多量清热泻实火。这都说明配伍药物的称量与临床疗效的密切关系。故此，在调剂配方时，必须遵循处方去称量，只有这样才能确保处方临床用药的疗效。

1.5 处方临时处理、包方与临床疗效关系

中药大都来源于自然界植物、动物、矿物等，首先强调药物的来源及品种和质量，要严格辨析真、伪、优、劣，这一点是调剂配方的关键。中药饮片大多数是预先炮制好的成品，装斗备用，便于调配处方。但是有些药物根据其特殊性质，预先不易加工，配方时需要临时加工处理的，如矿石、贝壳类，在调剂时需临时捣碎，否则会影响有效成分的溶出率，如龙骨、磁石、赭石等，需捣碎入药才能收到好的效果。特别是种子类如砂仁、草豆蔻、杏仁、枣仁等，中药调剂配方有“逢子必捣”的说法，目的是为了药物有效成分易于煎出。另外中药有质地坚实与松泡之别，有效成分有难溶易溶之分，故调剂人员应该根据药物性质予以另包，如矿石、甲壳须先煎，煎药的时间要长，气味芳香含挥发油的药物如薄荷、砂仁不能煎的时间过长，以免有效成分挥发散失，失去疗效。对于胶类如阿胶、黄明胶也需另包烊化冲服，对含黏液质的药物如车前子、蒲黄等药，药易糊锅底，也需要另包或分装小袋。特别应引起重视的是一些不宜久煎的药物如大黄、麻黄，要分别另包，后下，以免煎煮过久失去疗效。这些都充分说明处方临时处理、另包对临床疗效的影响。医师根据药物特性及治疗需要常简明地写出:先煎、后下、另煎、包煎、冲服、兑服等。这些特殊处理的药物，调剂者需按照处方要求调配。

2 处方调剂差错的防范

2.1 收方差错防范

药学人员在调剂处方过程中首先是接收患者处方，此时有的药学人员会同时收取多位患者处方，就这会造成发药张冠李戴，造成差错发生。所以收方时药学人员要做到有序进行，不能同时接收多位患者处方，防止混乱而发生差错。

2.2 审方差错防范

在审方时，有的药学人员往往不重视检查处方前记、正文、后记，接到处方直接照方发药，这样出现差错的危险性更大。所以药学人员一定要检查处方各项是否填写完整，是否符合规范，如:正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性;化学药、中成药与中药饮片是否分别开具处方的;是否使用药品规范名称开具处方的;用法、用量是否使用“遵医嘱”、“自用"等含糊不清字句的;处方修改是否签名并注明修改日期;药品超剂量使用是否注明原因和再次签名;单张门急诊处方是否超过5种药品的等内容。

2.3 发药差错防范

发药时，有的药学人员不认真复核而造成调配错误得不到及时更正，或不向患者交待清楚药物用法用量、用药注意事项等问题，而造成患者用错药、用法用量不正确，从而使患者得不到有效治疗。所以药师在发药时应与处方逐一核对药品名称、剂型、规格、数量和用法用量，准确规范地书写标签或提示标签，对特殊保存条件的药品应加贴醒目标签，以提示患者注意，如2～8℃冷处保存。

2.4 制订差错防范措施

为防范差错发生，药剂科应制订明确的差错防范措施。如:制订并公示标准的药品调配操作规程，提醒调配人员在工作中注意操作要点;保证值班人员数量，调配高峰时间适当增加调配人员，减少由于疲劳和繁忙而导致的调配差错;及时让药学人员掌握药房中新药信息;发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错原因、后果和杜绝措施，及时让科室人员了解如何规避类似差错发生;定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论并提出改进建议;差错登记报各科室协同防范措施等。

总之，药房的处方调剂工作，要求药师不但要有过硬的药学专业知识和相关的医学知识，以及积极认真、严谨负责的工作态度，还需要药师有吃苦耐劳、团结协作、甘于奉献的精神。全院医务人员广泛协作，才能最大限度防范处方调剂差错，全面提高调剂质量，保证广大患者用药安全。

［1］高学丽，钟赣生.中药学［M］.北京:人民卫生出版社，2013.

［2］辛淑杰.何首乌的药理作用、临床应用及不良反应［J］.北方药学，2013，10(7):35-37.

［3］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.17版.北京:人民卫生出版社，2011.