低位直肠癌保肛术后肛门狭窄治疗探讨

孙 勇

(文山市人民医院，云南 文山 663000)

直肠癌属于常见疾病，低位直肠癌则指的是腹膜返折以下的直肠发生的癌变，临床多以手术处理。近几年，保肛术受到广泛关注，对于低位直肠癌首选何种方式，保肛术是否适用于低位直肠癌等课题成为近几年研究重点。大部分学者认为腹会阴切除术(ARR)在国外尽管有丰富的经验，但对于国内患者并不适用，因为国外低位肿瘤较少，国内却占了很大比例，为此越来越多的学者倾向于实施保肛术治疗［1］。但是，从近几年研究来看，低位直肠癌实施保肛术后发生肛门、直肠狭窄的几率很大，为了进一步探讨低位直肠癌保肛术后肛门狭窄的治疗方法与效果，文山市人民医院将30例低位直肠癌术后肛门狭窄患者实施了研究，现将结果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

文山市人民医院针对2012年2月～2014年2月接诊的患者30例作为研究对象，入选患者均为低位直肠癌术后肛门狭窄患者，均符合《肛门直肠狭窄诊断标准》(国家中医药管理局1995年制定)中有关于肛门狭窄的诊断标准:轻度患者可排软便，但需轻压肛周或努挣协助排便，指诊显示食指通过难度较大;中度患者排便困难，指诊狭窄处有明显阻力，食指无法通过且有触痛感;重度患者排便极为困难，伴有假性失禁，指诊显示小指难以通过且有触痛感［2］。30例患者中男18例，女12例;年龄20～74岁，平均(42.5±1.8)岁;病程2个月～1年，平均(0.7±0.3)年;肛门狭窄程度13例，中度10例，重度7例。

1.2 方法

根据狭窄原因及程度采取不同的治疗方案处理，具体如下:a)轻度狭窄处理措施:予以定期扩肛配合大便畅通、坐浴等常规处理。b)中度狭窄处理措施:予以肛门松解术处理，取截石位并骶麻，常规消毒铺巾，正中线作纵切口，将狭窄肛门切开，长度2～3 cm，横行缝合切口，松解肛门以通过2指为宜，术后同样配合坐浴与保持大便畅通等措施处理。c)重度狭窄处理措施:予以肛门皮瓣移植术处理，取截石位并骶麻，常规消毒铺巾及扩肛，以狭窄边缘为顶点，实施倒“V”型切口，长度为2～3 cm，间距最快＜2 cm;实施三角皮瓣皮下游离，顶点和直肠壁在最远点缝合，两侧边缘分别缝合(切口倒八字型)，肛门成形后以通过2指为宜。如果成形后肛门的宽度欠佳，可采取同样的处理方式在另一部位作第二个切口，术后1个月扩肛，其余措施同前。

1.3 观察指标

观察记录本组患者术前排便通畅率，并对比分析，同时随访1年以上，对治疗效果进行总结。

1.4 统计学方法

本次研究数据采用统计学软件SPSS18.0处理，计数资料采取百分率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学有意义。

2 结果

本次研究30例肛门狭窄患者术前排便通畅率为0，术后则为83.33%(25/30)，术后显著优于术前 (χ2=42.857，P ＜0.05);随访1年显示26例患者食指、中号肛镜可顺利通过，为完全治愈，其余4例患者有轻度瘢痕形成，依旧存在轻度狭窄，但相较于术前有明显改善。术后依旧狭窄的原因主要是未定期开展扩肛术，或者术后发生感染。

3 讨论

直肠癌属于胃肠道常见恶性肿瘤，其发病率较高，仅次于胃癌与食道癌，其中以大肠癌最为常见，约为65%，研究报告显示，本病患者男性居多，好发于青壮年。本病是一种生活方式病，逐渐跃居癌症排行榜第二位，其原因在于饮食与生活方式［3］。因其成因和症状有一定相似性，临床常将其与结肠癌同时提及。低位直肠癌属于直肠癌常见类型，传统观点认为距离肛门口5～6 cm以内肿瘤都应切除肛门，并采取结肠造口术(即人工肛门手术)处理，但近期研究认为，直肠下段癌淋巴转移主要往上，少数为侧方扩散，而侧方扩散主要沿着直肠侧韧带而非肛提肌上缘，故而清除淋巴结转移无需将肛提肌与肛门括约肌切除。此外，直肠癌远端浸润多为1 cm以内，一般将远端2 cm肠壁切除即可［4］。当前已经证实，对于癌肿下缘距齿状线超过2 cm的直肠癌可实施保肛术，其五年生存率与局部复发率比较良好，可与Miles手术相当;但对于距齿状线低于2 cm的超低位直肠癌而言，一般实施全直肠切除术，同时实施结肠－肛管吻合，其五年生存率与复发率基本与Miles手术一致［5］。

目前，越来越多的研究显示，只要保留肛门外括约肌与肛提肌，便能很好地保留肛门正常的排便功能，为此吻合器的发展为保肛术提供了技术支持，若能很好地保留提肛肌与括约肌，则在很大程度上保留了肛门的排便功能［6］。尽管低位直肠癌实施保肛术在近几年存在很大争议，但从研究医院近几年取得的效果来看，比较满意。总的来说，采取低位直肠癌保肛术治疗有着这样一些优势:可取得与Miles切除肛门术同等良好的效果;使得正常排便功能得以保留，从而提高患者生活质量，并增强他们术后康复的信心;以经腹与肛门联合切除吻合，使得暴露更良好，减少术后并发症;在高中分化腺癌与无周围浸润癌患者比较适用。尽管采取低位直肠癌保肛术可取得不错的效果，但是术后极易发生肛门或直肠狭窄，从而影响患者康复，应加强重视。

本次研究针对接诊的低位直肠癌保肛术治疗后发生肛门狭窄的患者进行，根据不同狭窄原因及程度确定，并按照解除狭窄与保留肛门括约肌为原则执行，其中轻度采取常规治疗，中度肛门狭窄实肛门松解术治疗，而重度狭窄则实施皮瓣移植术治疗，从结果来看，术后排便通畅率高达83.33%，显著高于术前(P＜0.05);同时随访1年显示，26例患者食指、中号肛镜可顺利通过，为完全治愈，其余4例患者有轻度瘢痕形成，但相较于术前有明显改善。

笔者参阅相关文献与结合自身实践，认为术后肛门狭窄发生的原因主要有:a)术后肛门出现感染，这是肛门狭窄最为主要的因素;b)原肛成形后结肠末端黏膜去除超过4 cm，而且平滑肌返叠太厚，缝合时固定组织较多会导致肛门肥厚狭窄;c)拖出结肠行原肛成形术，结肠末端长度不够，缝合固定后有张力，引发成形肛门回缩，牵拉畸形;d)原肛成形时，肛门的皮肤收拢缝合过紧，导致肛门变小，若有疤痕结缔组织形成则会导致肛门狭窄;e)结肠性直肠末端若血供不足，造成术后部分结肠缺血坏死，使得伤口的感染几率增加，如果愈合的时间过长，则极易导致肛门畸形狭窄［7］。此外，术前若肠道的准备不佳，使得术中肛门严重污染，也极易引发术后肛门狭窄。

为了进一步提高低位直肠癌保肛术的临床效果，减少术后肛门狭窄的发生，笔者认为可从以下几个方面着手:a)术前及时做好肠道准备，保障彻底清肠，减少肠道粪便残留，同时预防术后伤口污染及继发感染;b)积极改善全身状况，比如术前纠正有低蛋白血症与贫血患者，加强术后感染预防，必要时可实施术前输血;c)术中操作应熟练，重视结肠末端血供，重建原肛不能太小，肛门口皮肤和结肠末端应适当缝合，严格无菌操作并彻底冲洗伤口;d)术后要及时加强抗感染处理，必要情况下可采用抗生素治疗［8］。

综上所述，低位直肠癌保肛术后肛门狭窄比较常见，为此建议术前充分做好肠道准备，并改善全身营养状况，术中严格按照无菌操作，确保操作正确，术后应做好肛门狭窄的预防，一旦发现出现肛门狭窄，则要根据病因与程度采取合适的措施处理，从而尽快解除狭窄，提高患者生活质量，更好地康复。

［1］康 亮，汪建平.直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的开展现状与注意事项［J］.中华胃肠外科杂志，2015，17(5):413-416.

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［3］姚嵋方，刘 强，符中柱，等.矩形带蒂皮瓣推移肛门成形术治疗肛门狭窄［J］.实用儿科临床杂志，2010，25(5):380-381.

［4］谢沐初，廖行忠，王少星，等.改良纵切横缝术治疗肛门狭窄8例［J］.结直肠肛门外科，2012，18(3):203.

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