羊膜在眼科疾病中的应用

姜 剑

(太原爱尔眼科医院，山西太原 030012)

羊膜应用于眼科治疗领域已有20年的历史［1］，目前，在眼科领域中羊膜被广泛应用，如眼化学伤［2-4］、真菌性角膜炎［5，6］等眼表疾病。回顾2013年9月～2015年9月于太原爱尔眼科医院就诊的患者中运用羊膜治疗的25例(25只眼)，治疗效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2015年9月于太原爱尔眼科医院就诊的患者采用羊膜治疗的患者25例(25只眼)，其中男17例，女8例;患者的年龄为17～58岁;治疗的眼部疾病包括病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、细菌性角膜炎、眼部化学伤、假性胬肉、暴露性角膜炎、睑球粘连、青光眼术后、角膜穿通伤等。术后随访时间为2周～13个月，平均4.5个月。

1.2 羊膜

羊膜为冷冻干燥羊膜，由江西瑞济生物工程技术有限公司研制。使用时用无菌生理盐水浸泡复水(浸泡温度25～30℃)半小时。手术前后局部抗生素滴眼液点眼，预防感染。原发为感染性疾病的患者，手术前后联合其他抗感染治疗。

1.3 手术方法

羊膜的手术方法分为:羊膜移植术，羊膜覆盖术，羊膜移植联合羊膜覆盖术。羊膜移植术:其手术目的最终达到羊膜组织与植床融合。具体方法:将羊膜上皮面向上置于眼表缺损区。将羊膜边缘与眼表缺损区边缘对合，剪除多余的羊膜组织，间断缝合。有时术后佩戴软性角膜接触镜，避免羊膜植片的脱落。羊膜覆盖术:羊膜作用相当于角膜接触镜。具体方法:将羊膜平铺于眼表，于角膜缘内0.5 mm左右处连续缝合1周固定，角膜缘外1 mm左右间断缝合固定，结膜穹窿部、睑结膜、睑缘处等间断缝合固定，最后剪除多余的羊膜组织。如病变范围小，羊膜覆盖范围可仅到角膜缘外1 mm。

2 结果

25例患者行羊膜移植术3例，羊膜覆盖术13例，羊膜移植联合羊膜覆盖术9例。所有羊膜治疗的患者均未出现免疫排斥的现象。

羊膜移植患者的原发病分别为睑球粘连1例、假性胬肉1例、青光眼术后1例。其中睑球粘连为条索状，打开球结膜，尽量保留结膜组织，祛除瘢痕组织，缺损区用羊膜组织替代。羊膜上皮面朝上，周边与结膜缺损区边缘对和好，间断缝合固定。表面放软性角膜接触镜。假性胬肉打开球结膜，尽量保留结膜组织，祛除瘢痕组织后，角膜创面过深，邻近的结膜缺损较大，将等大羊膜植片上皮面朝上，缝合固定于创面，同时取对侧眼带有角膜缘干细胞的结膜瓣移植，最终治愈。1例患者青光眼结膜滤过泡渗漏，将羊膜组织代替结膜，对合后缝合，最终结膜滤过泡修复成功。

羊膜覆盖术患者的原发病分别为病毒性角膜炎导致的上皮缺损3例、化学伤4例、角膜穿孔3例、暴露性角膜炎3例。其中，3例病毒性角膜炎均有免疫因素，单纯的抗病毒治疗角膜上皮无法愈合，在羊膜覆盖后，采用抗病毒治疗联合激素治疗，最终角膜上皮愈合。4例化学伤患者均处于急性期、亚急性期。所有化学伤患者未出现角膜穿孔，4例化学伤患者中有3例为中度，1例为重度。3例中度化学伤患者最终角膜云翳形成，其中1例条索状睑球粘连形成。1例重度化学伤患者角膜白斑形成，中度睑球粘连形成。3例暴露性角膜炎最终角膜上皮愈合，由于角膜暴露程度较轻，患者长期人工泪液可以维持角膜的湿润。3例角膜穿孔的患者最终角膜瘢痕形成，前房形成。

羊膜移植联合羊膜覆盖术患者9例。原发病分别为真菌性角膜炎3例、细菌性角膜炎3例、假性胬肉1例、角膜穿孔1例、真菌性角膜炎合并病毒性角膜炎1例。真菌性角膜炎、细菌性角膜炎、真菌性角膜炎合并病毒性角膜炎患者术前及术后分别联合抗真菌、抗细菌、抗病毒药物治疗。最终感染得到控制。假性胬肉患者角膜干细胞缺损太大，行带角膜缘干细胞的部分板层角膜移植，结膜缺损用羊膜替代，最后在角膜植片和结膜植片表面覆盖羊膜，避免羊膜脱离。角膜穿孔1例，角膜裂孔较大且不规则，内层小羊膜移植后，仍有少许渗漏，整个角膜再次行羊膜覆盖后，眼部加压包扎。全身抗生素预防感染，最终角膜穿通伤口愈合。

3 讨论

羊膜取自人体胎盘，是胎膜的最内层，质地光滑，无血管、淋巴管、神经组织，抗原性低。其含有大量的胶原，是良好的眼表缺损修复的生物材料。在对化学烧伤模型的眼表面进行羊膜移植成功后，羊膜对重建眼表的作用受到临床医师的重视。近年来羊膜在眼表疾病中的应用越来越广泛，随着羊膜的材料性能不断地提高和改善，对其的开发和应用也不断向前发展。羊膜在眼科应用中，不仅局限于作为组织移植材料，也被广泛应用于细胞培养载体、分子生物筛、膜控释药系统等基础研究中［7］。

在羊膜覆盖的手术方式中，羊膜起到生物接触镜的作用，保护和促进残留的角膜上皮愈合。因为羊膜最终将脱落，因此羊膜植片上皮面向上或朝下并无影响。但是羊膜要与眼表接触良好，层间最好不要残留积血和液体，避免羊膜过早的脱落。研究认为羊膜在眼部至少1周为宜。病毒性角膜炎反复复发后常导致角膜上皮缺损难以愈合。羊膜组织可能含有抗病毒成分［8］，有利于角膜上皮的愈合。暴露性角膜炎如果程度严重，最好采用睑裂缝合的方式，如果程度较轻可以选择羊膜覆盖，同时配合使用不含防腐剂的人工泪液。

羊膜组织中含基底膜，上皮面向上，利于周边组织上皮向羊膜表面生长，同时羊膜基质面可以和下面角膜基质层融合。羊膜移植时植片边缘与结膜对齐或置于结膜创缘下，利于创面愈合。尽量避免损伤血管或将层间血液冲洗干净，以免导致羊膜融解。手术中尽量保留结膜组织。

羊膜移植联合羊膜覆盖的手术方式为上述两种方式结合，最终移植的植片与植床融合，覆盖的植片脱落。覆盖的羊膜植片利于防止后者的脱落，有利于周边上皮长入羊膜表面。真菌性角膜炎、细菌性角膜炎在药物治疗效果欠佳的情况下，角膜移植是最好的选择，近年来角膜供体的匮乏限制了角膜移植手术的开展。与角膜移植相比羊膜移植术有其优势:羊膜材料更容易获得;羊膜几乎不存在免疫排斥的风险;并发症较少，患者不需长期随访;手术方法简单，学习周期短。然而，羊膜组织本身不具有抵抗压力的功能，因此患者角膜的感染灶深度不易过深，范围不易过大。但如果感染灶较深的情况下，仅仅祛除病灶常导致角膜瘢痕形成或角膜穿孔。移植的羊膜植片可以减轻基质层瘢痕程度、加快溃疡区上皮化、降低角膜融解的风险。因此羊膜移植适应证需进一步研究。有1例患者既往诊断为病毒性角膜炎，患者反复发作，但最近的刺激症状突然加重，角膜反应较前加重，角膜刮片查见菌丝，在抗病毒联合抗真菌治疗后患者病情加重。由于缺少角膜材料，采用了手术祛除病灶后，羊膜移植联合羊膜覆盖的方法，同时继续抗病毒联合抗真菌治疗，最终感染控制。

目前，有研究羊膜可以作为填充物堵塞角膜穿孔的研究［7］。本研究中由于角膜穿孔较少，行羊膜移植或联合羊膜覆盖也起到了良好的效果，术后角膜瘢痕相对较轻。

在本研究中病例数较少、观察时间较短，尚需进一步研究。羊膜在眼表疾病中的应用仍然需要广大临床工作者进行深入的研究和探讨。

［1］Kim JC，Tseng SC.Transplantation of Preserved Human Amniotic Membrane for Surface Reconstruction in Severely Damaged Rabbit Corneas［J］.Cornea，1995，14:473-484.

［2］姜 剑，李绍伟.化学伤后睑球粘连防治的研究进展［J］.国外医学(眼科学分册)，2005，29(4):242-245.

［3］周世有，陈家祺，刘祖国，等.羊膜移植重建急性期严重烧伤眼表的临床研究［J］.中华眼科杂志，2004，40(2):97-100.

［4］谢立信，史伟云，刘艳霞，等.羊膜移植治疗早期重症眼部烧伤［J］.眼外伤职业眼病杂志，2002，22(5):483-485.

［5］姜 剑，毕宏生，王兴荣，等.羊膜移植联合羊膜覆盖治疗菌性角膜炎的初步研究［J］.中国实用眼科杂志，2010，9:992-994.

［6］Sheha H，Liang L，Li J，et al.Sutureless Amniotic Membrane Transplantation for Severe Bacterial Keratitis［J］.Cornea，2009，28(10):1118-23.

［7］冯萧萧，刘 海.羊膜在眼科领域应用的研究进展［J］.医学综述，2014，20(20):3665-3667.

［8］张美洪，吴护平.羊膜治疗部分眼表疾病的疗效观察［J］.中国实用眼科杂志，2006，24(2):188-189.