动态血压监测指标与高血压靶器官损害相关性研究进展*

2015-04-03天津中医药大学天津300193屈箫箫张丽丽综述舒审校

陕西医学杂志 2015年5期

天津中医药大学(天津300193) 屈箫箫张丽丽综述王舒审校

·综述·

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目的：探讨动态血压监测指标与高血压靶器官的相关性。方法：对动态血压监测指标与高血压靶器官的相关性的研究进展进行归类分析。结果：动态血压监测可反映患者24h内的血压波动水平和趋势，成为高血压诊断、预测靶器官损害以及评价降压疗效的重要手段。结论：动态血压监测是诊断高血压、预测靶器官损害以及评价降压疗效的重要手段。

高血压病是以体循环动脉压升高为主要表现的综合征，是引起心脑肾血管损害的主要危险因素，严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。目前，临床上对高血压的监测及诊断主要依靠诊室偶测血压，带有局限性。所以2011年英国高血压指南中指出诊室血压异常的患者(140/90mmHg以上)应行动态血压监测以对诊室筛查的高血压予以确诊，避免主观因素的影响，根据动态血压变化情况启动合适的降压药物治疗方案。动态血压监测(Ambulatory blood pressure monitoring , ABPM)，作为一种无创性的血压持续监测手段，可反映患者24h内的血压波动水平和趋势，成为确定高血压类型及诊断分级；评估动脉硬化程度；预测靶器官损害以及评价预后的重要手段。现将近年来动态血压监测中血压变异性、血压昼夜节律、脉压等常用指标在高血压病中的应用概述如下。

1 血压变异性血压变异性(Blood pressure variability，BPV)即一定时间内血压的波动程度，24h动态血压监测中用平均压的标准差与其均值的比值表示，反应了血压波动的情况。BPV增大与高血压引起的靶器官损害相关，靶器官损害者血压变异性明显增大[1]，是高血压患者心血管事件的独立危险因素[2，3]。研究发现BPV增大的患者，其血清C反应蛋白升高，C反应蛋白增加内皮素的释放和上调黏附分子和趋化因子，抑制内皮源性一氧化氮合成酶，减少一氧化氮合成，影响血管的舒张性，从而加快了动脉粥样硬化进程[4],国内一项研究显示高血压患者血压异常波动对靶器官的损害，有可能通过测定血清高敏C反应蛋白和基质金属蛋白酶-9水平反映[5]。对于冠脉病变而言，血压变异性大小可能与冠脉病变的轻重程度正相关，单支与多支冠脉病变组相比较其血压变异性差异显著[6],另一研究同样发现血压变异性可预测冠脉血管病变的发展趋势，变异性随着病变支数的增加而增大[7],同时，长时血压变异性可以作为一个可靠的指标预测不稳定性心绞痛发生的风险[8]。长期的颈动脉双侧窦部及主干的斑块在近期研究中显示与血压变异性升高有密切的关系，血压变异性可认为是斑块形成的一个重要因素。同时血压变异性可能与颈动脉内膜中层厚度及颈动脉结构独立相关，高血压组患者变异性明显高于费高血压组患者[9]。

2 血压的昼夜节律血压节律周期约为24h，血压波动特征与自主神经功能昼夜变化节律基本一致，其正常曲线呈双峰一谷长柄形，表现出昼高夜低的特点，当夜间血压下降幅度减小，或呈上升倾向，或晨起血压过高均是血压生理节律改变的表现。研究发现作为体内生物钟系统运行的关键基因，时钟基因bmal1、per2的周期性表达与血压昼夜节律的产生和维持密切相关。时钟基因的表达水平和变化直接影响血压昼夜节律的调节[10]。血压昼夜节律变化对适应机体活动及保护心脏、血管的正常结构和功能；防止靶器官的损害及降低不良心血管事件的发生起着重要作用。血压昼夜节律紊乱与靶器官损害的发生密切相关[11]，其机制可能是紊乱的昼夜节律使心血管系统长时间受到高压冲击,促进内皮细胞功能受损,进而导致动脉粥样硬化形成,因此心血管疾病风险增加[12]。

动脉硬化指数(AASI)是反应动脉弹性的指标[13]，它并非检测某一段血管的硬化程度，而是整体判断血管弹性功能。李利华等[14]研究血压昼夜节律与AASI关系，发现与杓型相比，反杓型的AASI升高更显著。姜少燕等[15]研究发现：血压昼夜节律的改变可能是导致动脉硬化发展的原因之一，在血压节律呈现非杓型组、反杓型组和超杓型组的原发性高血压患者中踝臂指数(ABI)呈现减低趋势，而臂踝脉搏波传导速度(baPWV)呈增加趋势，提示原发性高血压的血压昼夜节律与动脉硬化严重程度相关。同样，赵颖馨等[16]发现正常高值血压(120～139 mm Hg/舒张压80～89 mm Hg)人群中，非杓型组臂踝脉搏波传导速度(baPWV)和动脉中内膜厚度(IMT)较杓型组明显升高，提示正常高值血压人群昼夜节律异常时同样会出现动脉粥样硬化及弹性功能的减退。

研究发现：即使血压处于正常水平，血压昼夜节律异常的人群发生心脑血管事件的危险性仍存在[17]。研究发现：非杓型血压昼夜节律的老年患者左心室舒张功能降低可能性较大[18],心力衰竭患者血压昼夜节律消失率明显增高[19]。Peng Zhao等[20]通过3D连续动脉自旋标记脑部MRI(CASL-MRI)观察脑萎缩及脑血流灌注量状况，发现夜间血压下降率低的患者脑萎缩的进展程度更为严重，而这种状况在未发生中风的人群中仍然存在。

肾脏损害是高血压靶器官损害之一，血压水平是高血压患者早期肾脏损害的独立预测因子[21]。血压昼夜节律异常可表现为夜间血压增高，Paul等[22]发现：与夜间收缩压维持在130mmHg的患者相比，夜间收缩压大于140mmHg患者的肾小球滤过率(CFR)下降50%的出现率及终末期肾病(ESRD)的发生率均明显增高。

3 脉压脉压是收缩压与舒张压的差值,作为反映动脉弹性的参数。脉压增大已经被广泛认为是心血管不良事件发生独立危险因素，动态脉压与心脑血管发生的危险性大小呈正比关系,预测心脑血管病预后转归方面及靶器官损害上较收缩压和舒张压更有价值。

通过分析脉压与左心室肥厚(LVH)构型的关系,高血压患者脉压增大是导致左心室肥厚的重要因素。各种心肌肥厚分型中对称性室间隔肥厚及扩张性肥厚脉压较大[23]。蔡燕军等[24]探讨脉压差与急性心肌梗死(AMI)预后之间的关系，发现当脉压>50 mmHg时，心律失常、心肌酶峰值、梗死后心绞痛病死率显著提高。脉压增大，发生急性心肌梗死风险增加。其原因归结于冠状动脉舒张期灌注减少，心肌缺血持续进展，付联群[25]发现脉压增大与脑脑卒中发生以及再发的有关，不伴脑卒中的高血压患者相比，伴脑卒中的高血压患者脉压显著增高，同时再发脑卒中组脉压高于初发脑卒中组。

脉压又能敏感地反映肾脏早期损害,是肾脏早期损害的重要危险因素。研究中发现高血压人群中不同的脉压水平与微量白蛋白尿之间的相关性,脉压≥60mmHg的高血压患者尿微量白蛋白明显增高，肌酐清除率降低；脉压与尿微量白蛋白的产生及呈正相关(r=0.243,P=0.040)，相关系数为0.467[26，27]，同样脉压的高低同样影响尿微量白蛋白含量及肌酐的清除率，高脉压组明显高于低脉压组[28]。由上述可见在高血压患者中脉压是肾功能损害的危险因素之一。

近年来由于高血压基础及临床研究的进展，动态血压监测指标被广泛应用，其中血压变异性、血压昼夜节律、脉压受到众多学者的关注，大量临床研究证实这些因素是心脑血管等靶器官损害发生的重要危险因素。因此，纠正异常水平的血压变异性、血压昼夜节律、脉压在预防靶器官损害方面具有重要的临床意义。

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(收稿：2015-01-10)

*国家重点基础研究发展计划973计划课题(2012CB518505)

血压监测，便携式高血压/诊断 @血压昼夜节律

R544.1

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.049

名老中医特色诊疗技术传承研究国家科技支撑计划课题