穿透性主动脉粥样硬化性溃疡合并夹层急救护理1例

侯 晶，姜 玲

穿透性粥样硬化性主动脉溃疡 （penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）是指在主动脉粥样硬化基础上形成的溃疡，溃疡穿透弹性膜，并在主动脉壁中层形成血肿，属于急性主动脉综合征的一种[1]。有证据表明，40%～50%的PAU可并发主动脉夹层，或在发生时就可能发生破溃出血[2－4]，有学者认为它们是主动脉夹层的早期征象[5，6]。PAU一般临床表现隐匿，发病急、进展快，因此早期快速、有效的急救护理可为控制疾病发展争取时间。笔者所在科收治1例穿透性主动脉粥样硬化性溃疡合并夹层的患者，经急诊抢救治疗后收入血管外科。现将此患者在急诊抢救室的护理体会报告如下。

患者，男，54 岁，因胸部不适约 3.5 h 于 2014－12－12，1：29就诊。患者自诉胸骨后针扎样、烧灼样疼痛，既往有高血压、糖尿病病史，即测血压为 160/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），行床旁心电图检查示：窦性心律，偶发室性早搏。床旁心脏彩超示：节段性室壁运动异常。1：55复查心电图示：窦性心律，频发异位性期前收缩，中度ST段压低。于3：40行胸部64排CT检查，示：①左肺下叶结节灶；②胸主动脉密度不均匀，可疑主动脉夹层。9：10行CTA检查，示：胸主动脉壁内血肿可能性大，立即请血管外科会诊。11：30收入血管外科。立即将患者安置于急诊抢救室红区，给予持续低流量（2 L/min）吸氧，用18G静脉留置针迅速进行肘正中静脉穿刺，建立静脉通路并标注穿刺时间。进行心电、血压、血氧饱和度监护，密切观察心率及心律变化，准确记录。患者有高血压病病史，而主动脉溃疡改变了血液灌注，导致两侧肢体血压不对称，因此同一时间测量患者四肢血压，以最高肢体血压为准，便于降低和控制血压。观察有无呼吸困难、头痛、头晕、胸骨后撕裂感。注意体表主要动脉（双侧颈动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉）的搏动情况，以便观察组织灌注情况。

患者自诉胸骨后针扎样、烧灼样疼痛，长海痛尺法评分为4分，遵医嘱给予吗啡注射液100 mg肌肉注射，40 min后长海痛尺法评分为2分，效果好。良好的镇静、止痛可以有效预防疼痛性休克发生。笔者所在科依靠扎实的专业知识、丰富的临床经验进行预见性护理，对原因未明的胸痛保持高度警惕。患者来诊后立即进行宣教，告知绝对卧床休息的重要性，提高依从性。可以采取半卧位，活动、翻身时幅度不宜过大，练习床上大小便，切忌下床。患者缺乏与本病凶险程度及预后有关的知识，对剧烈疼痛感到恐惧，加之来诊后医师、护士有序的忙碌景象，对相关知识缺乏了解，表现出非常焦虑的情绪。通过观察、交谈来了解其心理状态，进行个性化心理护理，护理操作集中进行，工作忙而不乱，不在患者面前讨论病情。通过适当的肢体接触给患者以安慰和鼓励，传递积极暗示，缓解其焦虑情绪。同时，向家属讲解疾病相关的知识及治疗、护理方案，给予情感支持和心理安慰。让家属陪在旁边，握住患者的手，使患者有安全感并树立战胜疾病的信念。提前电话通知CT室工作人员开启机器，做好检查准备，在最短时间内完成检查、诊断。血管外科医师确定收住院时，协调电梯在相应楼层等候，通知病房准备好床单位、监护设备、吸氧装置及急救车，告知护士患者情况，便于病房护士准确掌握病情，及时制定护理计划，实施有效护理措施，保证护理工作的衔接性和连续性。转运途中由1名住院医师、1名护师陪同转运，携带便携式多功能监护仪、便携式氧气袋、急救箱。检查静脉通路是否固定妥当、保持通畅。填写转运登记本，落实各项护理安全措施，包括：抬高床头30°，拉起床栏，连接吸氧管路，医护人员站于患者头侧，途中密切观察意识、呼吸、面色，注意监护仪血压、心率、心律、血氧饱和度情况等。经过周密安排和医护配合，患者顺利完成CT检查，入住血管外科，期间病情平稳，无意外事件发生。协助病房护士妥善安置患者后，交代患者病情、当前意识状态生命体征、检查项目、病历资料、用药情况、心理状态，逐项交接清楚，双方签字确认。

穿透性粥样硬化性主动脉溃疡是严重的心血管疾病，可引起猝死。患者一般为中年人，既往有高血压、糖尿病病史，发病时剧烈胸痛，病情发展迅速，若得不到及时、有效的治疗，极易发生主动脉破裂出血，死亡率非常高。一旦怀疑是本病，应尽快确诊，进行紧急处理，防止主动脉破裂。在发病24 h之内进行积极的降压治疗可提高生存率达83%[7]。因此，依靠丰富的经验、扎实的知识进行早期敏锐识别至关重要。急救护理的重点是密切监测血压、心率，及时完成各项护理评估，配合医师将血压、心率控制在标准范围，为后续手术、介入治疗赢得宝贵时间，提高患者生存率。

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