注射用丁溴东莨菪碱诱发肠梗阻1例

王艳艳，胡锦芳

注射用丁溴东莨菪碱诱发肠梗阻1例

王艳艳，胡锦芳

［作者单位］475003河南开封，解放军155医院药械科（王艳艳）；330000江西南昌，南昌大学第一附属医院药学部（胡锦芳）

丁溴东莨菪碱；肠梗阻；不良反应

丁溴东莨菪碱［1］主要用于胃、十二指肠、结肠内窥镜检查的术前准备，内镜逆行胰胆管造影，胃、十二指肠、结肠的气钡低张造影或腹部CT扫描的术前准备，可减少或抑制胃肠道蠕动；用于各种病因引起的胃肠道痉挛、胆绞痛或胃肠道蠕动亢进等。常见的不良反应为口渴、视力调节障碍、嗜睡、心悸、面部潮红、恶心、呕吐、眩晕、头痛、皮疹、便秘、出汗减少以及视野模糊等反应。肠梗阻的发生率较少见。本文就临床观察到的1例丁溴东莨菪碱诱发肠梗阻的不良反应进行分析。

患者，男，64岁。因上腹持续性胀痛2 d于2013-07-25入院。既往有胆囊结石病史20余年，未予特殊治疗；5年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。入院查体：体温36.5℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压120/85 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。7月25日主要实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）7.3×109个/L，中性粒细胞百分比（NEU）71.3%，血红蛋白119 g/L，血小板计数（PLT）126×109个/L。肾功能：肌酐（Cr）43.1 μmol/L，尿素氮（BUN）4.37 mmol/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶14 U/L，门冬氨酸氨基转移酶18 U/L，总胆红素28 μmol/L，直接胆红素9.1 μmol/L。血淀粉酶539 U/L。葡萄糖4.77 mmol/L。影像学检查7月24日上腹部CT示：①胆总管扩张；②胰腺肿大伴胰周液体积聚；③胆囊结石。心电图示：窦性心律，正常心电图。入院诊断为胆源性胰腺炎。患者入院后予以禁食、胃肠减压。给予大黄50 g加入100 ml开水浸泡10 min后过滤，口服，1次/2 h；25%硫酸镁20 ml加入5%葡萄糖注射液500 ml，QD，静脉滴注；注射用奥美拉唑40 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml，Q12 h，静脉滴注；醋酸奥曲肽注射液0.6 mg加入0.9%氯化钠注射液50 ml，Q12 h，微量泵静脉注射；注射用乌司他丁10 WU加入0.9%氯化钠注射液100 ml，Q8 h，静脉滴注；10%氯化钾注射液10 ml加入5%葡萄糖注射液500 ml，QD，静脉滴注；10%氯化钾注射液10 ml加入0.9%氯化钠注射液500 ml，QD，静脉滴注；10%氯化钾注射液10 ml加入乳酸钠林格注射液500 ml，QD，静脉滴注。患者当天通大便3次。7月29日复查血常规：白细胞计数（WBC）5.23×109个/L，中性粒细胞百分比（NEU）44.3%，血红蛋白129 g/L，血小板计数（PLT）140×109个/L。肾功能：肌酐（Cr）46 μmol/L，尿素氮（BUN）5.4 mmol/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶12 U/L，门冬氨酸氨基转移酶16 U/ L，总胆红素36.6 μmol/L，直接胆红素14.3 μmol/L。血淀粉酶117 U/L。葡萄糖5.24 mmol/L。5 d后患者病情平稳，于7 月30日行逆行胰胆管造影（ERCP）术，术中患者生命体征平稳，检查诊断：胆总管结石；ERC+EST取石。ERCP术后第二天即8月1日患者出现腹痛，用丁溴东莨菪碱20 mg肌肉注射解痉止痛，不但没有解除疼痛反而疼痛加重，呈持续性并出现休克，即刻给予0.9%氯化钠注射液1000 ml静脉滴注、复方氯化钠注射液1000 ml静脉滴注、羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液500 ml静脉滴注。患者症状、体征改善不明显。查体：体温38℃，脉率142次/min，呼吸27次/min，血压138/77 mmHg；复查血常规：白细胞计数（WBC）26.15×109/ L，中性粒细胞百分比（NEU）92.5%；出现明显的腹膜刺激征。急诊行腹部立位片示小肠梗阻。给予持续胃肠减压、鼻腔肠管接负压吸引球、甘油灌肠及口服液体石蜡等对症治疗后，患者腹胀、腹痛症状无缓解，下午出现呼吸急促，病情恶化。当天转入外科手术治疗。

患者入院后确诊为胰腺炎，经过5 d的治疗，患者的胰腺炎已经好转，病情平稳，排除疾病本身引起肠梗阻的可能。经内镜逆行胰胆管造影将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管。ERCP目前成功率已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。ERCP术并发症［2］主要有胰腺炎、括约肌切开术后出血、感染性并发症（胆管炎多见）、消化道穿孔。排除ERCP术引起的肠梗阻可能。患者使用乌司他丁、奥曲肽、硫酸镁、奥美拉唑等这些药物已经5 d的时间，基本上可以排除这些药物的影响。从患者做完ERCP术到出现肠梗阻，期间只增加了丁溴东莨菪碱这一种药物。做ERCP手术前，用丁溴东莨菪碱40 mg，肌肉注射，可减少或抑制胃肠道蠕动。笔者认为患者做完ERCP术后出现腹痛，也可能是由于做ERCP术时往肠管里打入的气体还没有完全排出的原因，若此时用甲氧氯普胺20 mg肌肉注射增加胃肠动力可促进患者排气，也许会避免这类悲剧的发生。此时临床医师用丁溴东莨菪碱20 mg，肌肉注射解痉止痛，又抑制了肠道蠕动，使原本存在的腹痛又“雪上加霜”。因患者曾经做过阑尾切除术，有腹腔手术病史，增加了患肠梗阻的风险。东莨菪碱在临床的应用比较广泛，但是其不良反应不可忽视。针对这类老年患者术中用丁溴东莨菪碱40 mg，量较大，超出说明书用量20 mg。胰腺炎的老年患者本身肠道蠕动较慢，建议将丁溴东莨菪碱用量40 mg改为20 mg。

［1］杨宝峰.药理学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2007：10.

［2］Guda NM，Freeman ML，Smith C.Role of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of pancreatic stones［J］.Rev Gastroenterol Disord，2005，5（1）：73-81. ［2015-03-18收稿，2015-04-17修回］

［本文编辑：李思睿］

R595.3

B