阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术的围术期护理

余春艳（综述），余明主（审校）

（中国人民解放军第九四医院泌尿外科，南昌 330002）

阴茎癌是最常见的阴茎恶性肿瘤，占阴茎肿瘤的90%～97%，多发于30岁以上的男性［1－2］。阴茎癌在发达国家较为少见，在发展中国家如亚洲、南美和部分非洲国家的发病率却不低［3］。阴茎癌主要是通过腹股沟淋巴结转移，髂淋巴结转移的概率为20%左右。30%～60%的患者可出现腹股沟淋巴结肿大，但其中只有15%～30%是淋巴结转移，而10%～15%临床表现为正常淋巴结的患者可出现腹股沟淋巴结转移［4］。阴茎癌的治疗主要以手术为主，唐勇等［5］认为阴茎癌腹腔镜淋巴结清扫术与开放手术相比，具有创伤小、恢复快等微创优势。由于手术破坏了男性生殖器官的完整性，带给患者的不仅仅是身体上的创伤，更严重的是会出现自卑、抑郁等心理问题，加上腹腔镜手术存在一定的风险及并发症，给护理工作增加了难度，本文将阴茎癌患者行腹股沟淋巴结清扫术围术期的护理体会综述如下。

1 术前护理

1.1 心理评估工具

从性生理和性心理学角度分析，阴茎作为男性性别的重要标志，手术对性器官完整性的破坏，导致患者出现抑郁、自卑、焦虑等不良情绪，做好患者的心理护理是疾病康复的关键。国内从事心理辅助工作的专业治疗师较少，临床上只能借助国内外相关的心理调查表，早期发现患者的心理问题，给予及时心理疏导［6］。

阴茎癌患者术后性功能的下降与心理负担的加重存在一定的关联。Corona等［7］研究发现性功能下降的程度与焦虑、抑郁症状相关，特别是当患者伴有严重的勃起功能障碍时，其焦虑和抑郁的程度也随之增加。陈云芳［8］对采用Zung抑郁自评量表（SDS）评估阴茎部分切除者的抑郁状态。抑郁状态问卷（DSI）则是在由于调查对象文化程度较低而不能较好应用SDS时，由护士以提问方式对调查对象进行评定。

McCabe等［9］认为心理因素和性功能障碍有关。姚光飞等［10］对阴茎癌患者自尊心、生活质量、勃起功能进行研究。自尊评分应用Rosenberg的自尊量表，生活质量的评价参考健康调查简表（SF－36）；勃起功能应用勃起功能国际问卷－5进行评价。调查形式采用面对面问卷方式进行，调查员为经过专门培训的医护人员，时间控制在15～30min，并由专业人员采用盲法分析，进行数据整理。高晶晶等［11－12］对阴茎癌患者手术前后性功能的评估采用国际勃起功能指数调查问卷（IIEF－15）。

1.2 心理护理

首先为患者营造优美、安静、整洁的休息环境，在走廊内增添绿色植物、盆栽等；也可以在病区铺设循环音乐或听收音机的方式，选择喜爱的歌曲，采用音乐疗法，缓解其紧张状态。其次，建立良好的护患关系，运用良好的沟通技巧、热情周到的服务、真诚无私的关心，鼓励患者说出心里话、忧虑之处。同时注意保护患者隐私，使其被理解的需要得到满足、自身价值得到肯定，从而使心理护理等工作能顺利开展［13］。在交流时注意场合，避免在人多的地方交谈，将患者的隐私锁定在最小范围［14］。由于患者对疾病知识的不了解，护士应采用一对一的方式，着重强调手术为微创腹腔镜手术，与传统开放手术比较，具有出血少、简单、微创、愈合良好的优势，并介绍既往成功案例，通过直观的案例图片、手术影像资料、术后电话随访，给予患者积极就医的心理暗示，树立战胜疾病的信心。由于手术会改变阴茎外形，缩短其长度，使患者在性生活方面缺乏足够的信心而导致其情绪抑郁，在耐心讲解阴茎的结构和性生活知识的同时，也要做好患者配偶的思想工作［15］。

1.3 术前准备

1.3.1 常规准备

入院时医护人员应向患者宣教疾病相关知识，强调重点禁烟、禁酒，阐述其影响术后恢复的危害性。完善各项常规检查，如:心电图、B超、胸片、出凝血试验、生化检查等。术前适应性训练患者在床上大小便及手术体位摆放，每次30～50min，每天2次，逐日递增20～30min。

1.3.2 药物治疗

术前对腹股沟淋巴结肿大、较长烟龄史及入院前阴茎出现严重溃烂、伴有恶臭味的患者，予抗生素1周，治疗局部感染、控制炎症，以减少术后感染的概率。

1.3.3 肠道准备

患者术前1周以少渣饮食为主，术前2d半流饮食，并给予口服25%甘露醇200mL，嘱其饮水2000mL，室内适当活动，以促进粪便排泄；不能口服泻药者可于手术前一晚清洁灌肠1次，嘱其禁食12h，禁饮4h。

1.3.4 皮肤准备

阴茎出现溃烂伴有恶臭味患者，术前用1∶5000高猛酸钾溶液浸泡阴茎3～5d，每天2～3次，每次15～20min；术前晚用肥皂水彻底清洗会阴、阴囊和阴茎皮肤。因脐周和脐窝在腹腔镜手术时需穿刺，术前应彻底清除脐部及脐内的污垢，可用棉签蘸75%酒精由内至外，顺时针擦拭。周晓峰等［16］应用洁芙柔手消毒剂作为脐部清洁剂，清洁皮肤，既能杀灭细菌繁殖体，又能杀灭绝大部分芽孢与病毒，而且能延长药物滞留时间起到有效地消毒效果。术前30min备皮，备皮范围上至肚脐，下至大腿上1／3左右到腋后线，应注意动作轻柔，避免损伤局部皮肤。

2 术后护理

2.1 全身麻醉的术后常规护理

了解患者术中出血情况（正常出血量50～150mL），全身麻醉未清醒患者应去枕平卧6～8h，头偏向一侧，防止呕吐物窒息、麻醉后的头痛；密切观察患者生命体征和病情，给予持续心电监护及低流量吸氧2L·min－1。

2.2 卧位护理

患者术后6h给予适当抬高床头30°～40°，取斜坡卧位，腹股沟处给予0.5kg砂袋压迫2～3d，每隔4h取下砂袋20min，保持有效压迫，并注意观察下肢血供及足背动脉搏动情况，认真做好交接记录。

2.3 饮食指导

患者术后禁食6h，待肛门排气后给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食；患者卧床制动期间宜进食清谈、易消化、高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，注意营养均衡，保持大便通畅，避免用力排泄时导致伤口渗血。

2.4 留置尿管的护理

患者尿管需留置7～10d，应注意保持尿管引流通畅，防止扭曲、脱落、折叠、受压；注意观察尿液的性质、颜色及量，如尿液为乳糜状，应警惕淋巴液外漏的发生；留置尿管期间应每日更换引流袋，2次·d－1进行会阴护理，并嘱患者多饮水，以达到生理性冲洗的目的，防止逆行感染。

2.5 负压吸引器的护理

术后双侧腹股沟处常规放置F14号多孔硅胶引流管，给予有效的负压吸引，压力持续8～12 kPa，采用一次性负压吸引器吸引，管道距接口10cm处注明蓝色标识（用于引流至体外的管道）。管道护理是患者安全管理的重点之一，非计划性拔管是护士进行管道管理中的严重并发症［17］。管道保持引流管通畅，定时挤压，保证皮瓣与肌肉紧密贴合，避免血块堵塞管道；患者翻身时，应注意妥善固定，防止脱落；及时、准确记录引流液的性质、颜色及量。皮瓣成活需持续负压吸引1～3周，且淋巴侧支循环建立，当引流液连续3d少于5mL可拔除引流管［18］。

2.6 皮肤的护理

由于该手术时间在2.5～3.0h，与手术室护士做好皮肤交接，术中取仰卧位者给予压疮垫，双下肢外展45°，膝关节90°弯曲，用压腿带将下肢固定于腿板上，避免滑动；冬天注意保暖，防止受凉。

3 并发症的护理

3.1 淋巴漏

淋巴漏是腹股沟淋巴结清扫术的并发症之一，发生率约为30%［19］。淋巴漏的诊断标准:腹股沟淋巴结清扫术后第3天起引流液连续3d大于50mL（或连续2d大于100mL），即可认为是淋巴漏［20］。早期出现给予加压包扎或砂袋压迫，持续有效地负压吸引，防止腹股沟清扫区域死腔形成［21］。

3.2 高碳酸血症

腹腔镜手术由于需要人工建立CO2气腹，大量气体通过微循环进入血液，可造成高碳酸血症。腹腔镜下行淋巴结清扫术的腹股沟皮下操作空间压力一般维持在9～15mmHg（1.197～1.995kPa），腹腔压力维持在12～16mmHg（1.596～2.128kPa），长时间持续高压灌注CO2，患者可出现高碳酸血症［22］。术后患者出现疲乏、烦躁、呼吸深慢、面色发绀、心律不齐等，应给予低流量吸氧2L·min－1，时间6～12h，可提高氧分压，促进CO2排出。注意严密监测患者的呼吸频率、节律及呼吸深度的变化，及时发现血氧饱和度的异常，高度警惕有肺栓塞或脑栓塞等严重并发症。

3.3 皮瓣坏死

术后皮瓣下多会有组织液、淋巴液及少量血液积聚，皮瓣坏死是腹股沟淋巴结清扫术中最严重的并发症，约占60%。护士应严密观察患者伤口的体位引流，切口敷料有无渗血、渗液；同时密切观察局部皮瓣的颜色、温度，发现皮瓣色泽暗紫，及时报告医生进行处置。术后7d皮瓣坏死面积＜2cm2为轻度坏死；2～5cm2为中度坏死；＞5cm2为重度坏死［23］。患者术后10d皮瓣为暗红色，水疱破溃，面积＜2cm2，应在严格的无菌技术操作下给予换药，注意动作轻柔。

3.4 下肢静脉血栓

术后患者需卧床休息1周，下肢制动3～5d，双侧腹股沟术野给予0.5kg砂袋压迫48h，以防止皮瓣滑动漂浮［24］。护士应经常巡视病房，指导患者双下肢保持屈膝外展状态，适当抬高15°～20°，膝关节处分别给予垫软枕，严密观察患者双下肢血运情况，并及时记录。患者卧床制动期间，为改善下肢血液循环，促进淋巴回流、预防深部血栓形成，下肢需使用防血栓的弹力丝袜，指导患者进行双下肢活动:在床上行踝关节、脚趾的屈伸与旋转，每天2次，每次15～30min，注意循序渐进，并在脚跟处给予棉垫保护，促进血液循环，防止下肢静脉血栓。

4 出院宣教

嘱患者保持心情舒畅，3个月内避免重体力劳动及剧烈活动，适当参加户外活动，加强体育锻炼，提高机体免疫力；饮食注意少量多餐，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，忌刺激性及过敏性食物、忌食霉变食品，忌吸烟、饮酒；保持会阴部清洁，穿宽松透气衣服；多饮水，预防尿道感染，保持大便通畅；出现排尿困难、排尿不畅时，及时来院复查，若发生尿道狭窄，可定期行尿道扩张；避免阅读、观看不健康的书籍及影视，防止阴茎勃起造成出血，术后6～8周，可恢复性生活。

5 结语

阴茎癌行腹腔镜淋巴结清扫术较传统开放手术相比，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。但因疾病部位的特殊性、患者心理压力大，应运用心理评估工具早期评估患者的心理状态，做好心理疏导，帮助患者树立信心，让患者积极、乐观地面对疾病。围术期做好各项常规准备、密切观察患者的生命体征、管道和皮肤的护理，早期发现并积极处理淋巴漏、高碳酸血症、皮瓣坏死、下肢静脉血栓等并发症。提供优质的围术期护理是减轻患者痛苦、缩短住院时间、减少经济费用、提高患者的生存质量的重要保证［25］。

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