乳腺癌保乳术后放射治疗瘤床局部加量照射的研究进展

张凯恋，张 芬，林 菲（综述），杨 毅（审校）

（昆明医科大学第三附属医院、云南省肿瘤医院放疗科，昆明 650118）

乳腺癌的外科治疗经历了乳腺癌Halsted根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术和保乳手术等几个发展阶段。随着对乳腺癌生物学特性的进一步深入研究，乳腺癌早期诊断技术的不断发展，临床医师对乳腺癌综合治疗的合理运用，患者和家属对治疗效果、生存质量和美学效果等要求的进一步提高，使得乳腺癌外科治疗从根治性手术向多学科综合治疗方向发展。乳腺癌根治术虽然是局部治疗的经典治疗方法，但会对患者的体形和美学效果造成严重损害，严重影响她们的身心健康，因此、保乳手术越来越受到关注。国内外大量研究结果已经充分证明早期乳腺癌保乳术加放射治疗，无论在局部控制率还是在长期生存率上均与改良根治术或根治术相同，术后美容效果和生活质量方面明显优于改良根治术，保乳术加放射治疗已成为早期乳腺癌的主要治疗方法[1-3]。

早期乳腺癌保乳术后全乳腺放射治疗（whole breast irradiation，WBI）仍是保乳术后放射治疗的标准放射治疗方式，全乳腺放射治疗能提高局部控制率，降低局部复发率，而瘤床加量照射则是进一步减少局部肿瘤复发的主要治疗手段。现就目前早期乳腺癌保乳术后全乳腺放射治疗的瘤床补量照射研究现状作一综述。

1 保乳术后放射治疗的必要性

放射治疗是治疗恶性肿瘤最有效的治疗手段之一，在乳腺癌治疗中有着至关重要的作用。多项研究[4-6]证明早期乳腺癌保乳手术的术后放射治疗是非常必要的，保乳术后放射治疗能提高局部控制率，降低局部复发率，提高患者的生存率。Vinh Hung等[7]总结国外15个临床随机研究，结果显示保乳术后未行术后放射治疗患者复发的可能性是行术后放射治疗患者的3倍，病死率增加8.6%。另外有研究[8-9]表明，早期乳腺癌保乳术后放射治疗可以使局部复发率从33%降低至9%甚至更低。由此可见，保乳术后给予适当的术后放射治疗对于早期乳腺癌保乳术后患者的治疗来说就显得至关重要。

2 保乳术后放射治疗瘤床局部加量的必要性

全乳腺放射治疗加局部瘤床加量照射是早期乳腺癌保乳术后放射治疗中应用广泛、疗效肯定和放射治疗并发症无显著增加的放射治疗模式，其理论依据是：全乳腺放射治疗可消灭乳腺内其他部位多中心潜在的亚临床病灶，而局部瘤床加量可最大限度控制保乳术后局部瘤床可能存在的术后残留亚临床病灶[10]。

乳腺癌保乳术后复发有很大的相似性，术后无论有没有行放射治疗，绝大部分患者复发位置均在瘤床周围，只有很少部分复发位置在其他部位。Kuerer等[11]研究表明，保乳术后未行放射治疗患者局部复发病灶位于瘤床周围约67%～86%，保乳术后放射治疗患者局部复发病灶位于瘤床周围者约44%～85%。Romestaing等[12]对1 024例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者随访5年的研究结果显示，保乳术后放射治疗接受了瘤床追量照射10Gy的患者局部复发率为3.6%，而保乳术后放射治疗未行瘤床追量照射者为4.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。Collette等[13]研究显示，早期乳腺癌保乳术后在全乳腺放射治疗50Gy后，给予追加瘤床补量16Gy患者，中度和重度乳腺纤维化的发生率分别为26.9%和12.6%，因此认为全乳腺放射治疗后对瘤床的追量是减少局部肿瘤复发的重要手段，乳腺纤维化的发生率和严重程度可以接受。瘤床补量时应该对肿瘤的大小、位置、边界是否清楚和切除术式、切除范围、切缘、病理等进行综合、严格、仔细和谨慎地评估。

3 乳腺癌保乳术后全乳腺放射治疗瘤床靶区的确定

早期乳腺癌保乳术后放射治疗最关键的环节是靶区的确定，它决定放射治疗计划设计和实施的准确性，然而，目前关于乳腺癌保乳术后靶区[瘤床靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）]的确定和勾画仍无公认的标准。患者对病灶位置的记忆和指认，手术前的皮肤标记，手术瘢痕位置，术前的乳腺钼靶X线、CT、MRI或超声等检查都为瘤床靶区勾画的确定提供依据，然而这些方法均有不确定性，导致靶区的不准确。为了克服这些确定瘤床靶区方法的不确定性，UK外科指南[14]推荐术中采用不透明标记物标记术腔联合术后3D成像技术来共同勾画瘤床靶区。目前大多推荐在手术区域放置6枚标记物（手术区域的浅、深、内外侧、头尾侧位置），有利于更准确地勾画出瘤床靶区GTV[15]。而针对临床靶区CTV的勾画，认为在瘤床靶区的基础上，外扩30mm能够包绕绝大部分亚临床病灶，而外科医生则主张在局部切除的肿瘤周围外扩10～20mm的范围[16]。有研究[17]表明CTV在GTV基础上外扩15mm是目前一个标准的选择，通过测量肿瘤到周围边界的距离结果发现，在GTV基础上外扩不均一的CTV能更准确地包绕多病灶。

对早期乳腺癌保乳术后调强放射治疗计划靶区PTV的勾画研究[18-19]显示：由于日常摆位误差的影响，治疗的乳腺靶体积范围离CTV边界5mm，而由于呼吸运动的影响，乳腺上下波动范围5mm，所以，在勾画大部分患者的PTV时，在CTV的基础上外扩10mm。当患者乳腺体积过大（＞1 500cm3）、手术血肿过大或者出现手术腔全层闭合等情况时，在CTV的基础上均匀外扩10mm可能造成计划靶区PTV偏小，需要进行个体化人工修饰。

4 保乳术后全乳腺照射后瘤床补量照射的方法

在全乳腺辅助放射治疗基础上瘤床的加速补量照射能进一步提高局部控制率，一项随机的前瞻性研究[20]结果显示：单纯全乳腺放射治疗与全乳腺放射治疗后给予瘤床局部补量照射，两者10年的累积局部复发率分别是10.2%和6.2%（P＜0.001，HR=0.59），Jones等[21]统计分析结果显示：局部加速推量16Gy能够显著地减少局部复发率（P=0.000 6，HR=0.47）；对于年龄＜50岁以及高分化浸润性导管癌的患者，在全乳腺辅助放射治疗基础上瘤床的后程补量可以使患者增加获益。由此可见，加速部分乳腺照射越来越受到人们的关注，是近年来挑战传统放射治疗模式的重要趋势。

早期乳腺癌保乳术后全乳腺放射治疗瘤床补量的方法包括术中电子线照射、术中或术后插植组织间照射和术后全乳照射结束后瘤床电子线补量照射，它们各有其优缺点。与术中照射和插植组织技术相比，电子线具有容易控制、摆位方便、经济省时、美容效果好等优点。因此，绝大多数的医疗单位习惯采用电子线进行瘤床补量照射。电子线照射时患者取仰卧位，患侧上肢外展，使用并调整乳腺托架角度使得瘤床受照面与治疗床面保持水平，根据瘤床的大小、位置及深度一般选用9～12MeV能量的电子线，要求90%的等剂量线应限制于胸壁以上，以减少肺组织受照射剂量（一般不建议使用等效填充物），照射野为瘤床各方向外扩2～3cm[22]。但这种瘤床电子线补量照射方式的准确性受到质疑。

在乳腺癌保乳术后调强放射治疗中瘤床补量除上述常规放射治疗中所用的方式外，还有其特有的补量方式即瘤床同步整合补量调强放射治疗（simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy，SIB-IMRT），同步加量调强放射治疗方式避免了常规放射治疗时可能存在的剂量冷点和热点，是乳腺癌保乳术后放射治疗的理想模式，在全乳腺照射的同时实现瘤床补量照射，避免了不必要的重叠照射，而且缩短了总的治疗时间，但该技术要求靶区确定和在治疗摆位时有较高的精确性，否则会出现瘤床区漏照而导致局部复发，SIB-IMRT中瘤床补量实现的途径包括X射线同步整合补量和电子线同步整合补量2种方式[23-24]，但这2种射线补量剂量学特性报道不多。

李楠等[25]报道：CTV1（低危临床靶区）处方剂量为50Gy／25F／5W、单次剂量为2.0Gy，CTV2（高危临床靶区）处方剂量为60Gy／25F／5W、单次剂量为2.4Gy；SIB-IMRT技术的瘤床区和全乳腺靶区覆盖率与切线野照射后程电子束补量技术相似，可有效降低心脏、肺、对侧乳腺等危及器官（OARs）的受照射剂量和受照射体积，并减少总的治疗时间。李建彬等[26]报道：乳腺癌保留乳房术后瘤床同步X射线和电子线整合补量调强放射治疗GTV处方剂量为2.30Gy，共28次；2例为2.15Gy，共28次；全部患者CTV处方剂量均为1.8Gy，共28次；X射线和电子线瘤床补量计划中的多数剂量学参数差异无统计学意义，但电子线瘤床补量计划中受照射剂量≥CTV处方剂量的患侧肺脏容积明显高于X射线瘤床补量。魏贤顶等[27]比较乳腺癌保乳术后外照射内侧和外侧瘤床2种加量方法结果显示：瘤床偏外侧的患者外照射时使用同步加量的计划比后程电子线补量计划有更好的靶区剂量分布，危及器官的受照剂量无明显增加；而瘤床偏内侧的患者同步加量计划与后程电子线补量计划2种方法无明显差别；建议乳腺癌保乳术后外照射瘤床加量时，瘤床偏外侧者采用X线同步加量方法，瘤床偏内侧者采用X线同步加量和后程电子线补量2种方法均可行。

5 总结

早期乳腺癌保乳术与根治术在局部控制率与长期生存率上无差别，但在美容效果上保乳术明显优于根治术，保乳术后放射治疗能够显著提高局部控制率，降低复发率，提高生存率，而在全乳腺放射治疗基础上瘤床补量照射能进一步提高局部控制率。在几种放射治疗的方案中，调强治疗相比传统的常规切线野照射以及三维适形放射治疗技术可以更好地保护周围正常组织，进一步减少放射治疗并发症，提高生活质量。SIB-IMRT是调强治疗技术应用于乳腺癌保乳术后放射治疗的又一种理想放射治疗模式，与放射物理要求改善靶区剂量均匀性的目的不同，其目的在于要刻意形成乳房内不同靶区剂量梯度，同时完成对全乳腺和瘤床2个不同靶区的不同剂量要求的照射。主要优点是：1）同时给全乳腺和瘤床不同剂量水平的放射治疗，缩短了总体治疗时间；2）避免了常规全乳腺加瘤床区域序贯照射造成的部分乳腺不必要的重叠照射和延长总体治疗时间；3）在提高保乳术后瘤床亚临床病灶等效生物剂量的同时降低了危及器官的分割剂量和生物等效剂量；4）SIB-IMRT是一种加速分割方案，有可能减少肿瘤克隆源细胞的加速再增殖，并显示出更好的肿瘤控制率。这种特有的补量方式也在临床放射治疗实践中得到越来越多的应用以及认可。

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