论《伤寒论》柴胡剂临床应用
2015-04-03李浩王琦刘璇
李 浩 王 琦 刘 璇
(1 中国中医科学院西苑医院，北京，100091； 2 北京中医药大学，北京，100029)
临证体会
论《伤寒论》柴胡剂临床应用
李 浩1王 琦1刘 璇2
(1 中国中医科学院西苑医院，北京，100091； 2 北京中医药大学，北京，100029)
柴胡剂主要见于《伤寒论》少阳病篇，是在小柴胡汤的基础上进行加减，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤以及柴胡加龙骨牡蛎汤在内的六首方剂。通过对《伤寒论》中的柴胡剂进行归纳，论述各个方剂的方证研究及临床应用。由于少阳居于半表半里，为三阴三阳之枢机，故柴胡剂具有和解少阳，疏通内外，调畅全身气机的作用，其临床应用十分广泛。在临床上辨证论治时，须审慎详察其病机和主症，切中病机，方能取得良好疗效。
柴胡剂；小柴胡汤；伤寒论；少阳病；临床应用
《伤寒论》中柴胡剂主要有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤以及柴胡加龙骨牡蛎汤共六首方剂，其中小柴胡汤是柴胡剂的代表，亦是诸方的基础。由于少阳位居半表半里，既是太阳病传入阳明的枢机，又是三阳病传入三阴的枢机，因此决定了少阳病多有兼夹证，在小柴胡汤证的基础上具有兼表兼里、兼实兼虚之不同。因此，柴胡剂也各具特点，随着病机的不同而各有侧重。笔者通过对《伤寒论》柴胡剂的相关论述进行归纳分析，就柴胡剂的临床应用略抒己见。
1 小柴胡汤方证分析
小柴胡汤是和解少阳之祖方，主要用于少阳病证,见于《伤寒论》[1]第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”。后世医家将本条所述症状与少阳本证中的口苦、咽干、目眩合称为“柴胡八证”。本证的产生，皆与病入少阳，邪在半表半里，正邪相争，经气不舒，枢机不利，胆逆犯胃等因素有关。本方由柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚共7味药组成，是透达外邪、调理脾胃、调和营卫，治疗邪在半表半里而偏于表的首选方。小柴胡汤治疗外感表证，既可攻邪，又可扶正；从药物组成中有收有散、有攻有补的作用看，本方亦是治疗内伤杂病不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。其临证运用可归纳如下。
1.1 和解退热 小柴胡汤具有较强的退热散邪作用，从《伤寒论》中的记载看，本方所治发热包括四种情况：第一，寒热往来的发热。原文第96条“伤寒五六日中风，往来寒热……小柴胡汤主之”，证候表现为寒热交替而作，以小柴胡汤和解机枢，其热则除。第二，三阳俱病的身热。第99条[1]：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”，此属三阳俱病，但太阳之邪已经衰微，阳明里热未盛，加之少阳有汗、吐、下之禁，故宜从少阳论治，用小柴胡汤和解少阳，使表里调和，身热亦清。第三，治潮热。第229条[1]：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”，潮热为病在阳明，今虽见潮热，但大便溏，小便自可，并有胸胁满闷，说明里无燥热，腑实未成，因此本条实为少阳兼阳明病，故与小柴胡和解少阳，以退潮热。第四，清退余热。第394条[1]：“伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之”，说明病后体虚余热未尽又见发热，应遵祛邪不伤正、扶正不助邪的原则，宜小柴胡汤和之。
1.2 抑肝补脾 《伤寒论》第100条[1]：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。其中阳脉涩是浮取涩滞，是气血亏虚之象，脾胃虚寒而导致气血生化不足；阴脉弦是沉取而弦，主病在少阳。少阳受病，脾胃又虚，木邪乘土，故有腹中拘急而痛的表现。其治先用小建中汤补益中州，缓急止痛，若服后仍不瘥者，再以小柴胡汤和解机枢、平伐肝胆之邪。此法乃遵扶土抑木之旨，先补脾虚，再疏泄肝胆气郁，此属一证两法，治有先后。
1.3 疏肝降逆 《伤寒论》第379条[1]：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，此条文见于厥阴病篇，为厥阴转出少阳的证治。厥阴与少阳相表里，少阳病进，可以入厥阴；厥阴病衰，可以转出少阳，故有实则少阳，虚则厥阴之说。此以“呕而发热”为主证，是柴胡证的主证之一，据第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之理，当用小柴胡汤降逆止呕。
1.4 清血室热 热入血室之证最早见于《伤寒论》，即月经期间感受外邪所引起的病变。原文第144条[1]：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。此证系妇人经期，血室空虚，外邪乘盛而入，七八日后，月经适断而见寒热发作有时，此系邪热乘虚内陷，与血相结，血室瘀阻，气血运行不畅，正邪纷争所致，故见往来寒热，发如疟状，当以小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪。
2 柴胡剂群方证分析
柴胡剂群是指以小柴胡汤为主而进行加减的一类方剂。其方剂特点是都以柴胡、黄芩为其主药，都具有和解表里、舒肝解郁、调和阴阳之功效。仲景描述小柴胡汤的功用为“上焦得通，津液得下，胃气因和”，那么柴胡剂的加减应用则可疏通内外，调畅全身之气机，在临床上应用更为广泛。
2.1 大柴胡汤 大柴胡汤出自《伤寒论》第103条[1]：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”；第165条[1]：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。本证既有邪犯少阳之胸胁苦满、往来寒热、郁烦呕吐等少阳证，又见邪入阳明之心下急迫、甚则痞满硬痛、大便秘结；或因热结于里、气机不畅、升降失常，而见上逆而呕、下迫而利、并且有滞而不爽、气味恶臭等热结于里的特点。因此采用和解与通下并行的治法，在和解少阳的基础上由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，是取小承气汤之下法而泄阳明在里热结，主要治疗少阳病兼阳明里实证。本方临床应用广泛且效果可靠，日本已开发出大柴胡片剂，国内临床应用也有悠久的历史。经大量临床实验证实，本方具有明显的利胆、保护胃黏膜、护肝抗病毒计及改善糖代谢等药理效应。用于治疗胆系急性感染、胆石症、急性胰腺炎、胃及十二指肠穿孔、慢性肝炎、高血压及脑血管意外，只要出现适应此汤的证候，临床应用往往收效显著[2]。
2.2 大柴胡加芒硝汤 大柴胡加芒硝汤出自《伤寒论》第104条[1]：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。本证中胸胁满而呕，是少阳病不解，日晡所潮热乃阳明燥实之象，故以柴胡加芒硝汤和解少阳、泻热润燥。本方是取小柴胡汤之三分之一量以和解少阳，畅达机枢，又加芒硝二两泻热去实、软坚润燥而成。本证虽与大柴胡汤证相互衔接，但在临症应用时又当加以区别。因本证见于“伤寒十三日不解”又以“丸药”误下之后，胃气已伤，燥结乃留，而里实又不甚，故取柴胡剂中之参、草以扶正补虚，芒硝咸寒软坚泄热,《神农本草经》亦将其列为上品,称其有“主百病,除寒热邪气,逐六腑积聚,结固留瘀”之效，而不取大黄、枳实荡涤破滞，因此相较于大柴胡汤证而言，本方实为和解表里之轻剂，其攻下之力虽不及大柴胡汤，但祛燥热、治潮热的功效却优于大柴胡汤，所以更适于正气已虚、燥热尤甚之少阳兼里实证。根据临床实践证明,柴胡加芒硝汤加减治疗急慢性胆囊炎临床效果较好[3]。
2.3 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》[1]146条，“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。是小柴胡汤半量与桂枝汤之半量合剂而成，具和解少阳、解表祛邪之功，为太少合病而设，古今医家共识无疑。柴胡桂枝汤是中医八法中和法与汗法相结合的代表方剂。小柴胡汤和解少阳，疏利三焦，条达上下，运转枢机，桂枝汤解肌发汗、调和营卫。两方相合，可横贯表里，外解肌表，坚调三焦，内和脏腑，使表里气血阴阳，脏腑经络功能得以恢复而病除。因此，本方运用广泛，因机变通可拓展多个系统疾病的临床治疗。如：和解少阳，解除表邪，可用于外感发热，反复上呼吸道感染及肝胆病的发热等；疏理气机，通畅血痹，可用于痹证，神经官能症的治疗；解除郁结，振奋阳气，可用于多种神经精神类疾病治疗，如临床用于更年期综合征、抑郁证治疗每多凑效。通过临床积累及大量的药理学研究，现代医家不泥于古而极大地拓展其临床应用范围。据统计，现代医家对柴胡桂枝汤的运用，远不止于外感，在杂病、神经科、妇科病中皆有灵活应用[4]。
2.4 柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条[1]：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。本证之重点在于少阳气机不和，旁及三焦不得，气化失常、津液不布，又邪及少阴而胆热脾寒。往来寒热，胸胁满微结，心烦乃少阳郁热之症，渴，头汗出乃三焦气化不及[5]；此为和解少阳兼治脾寒之方，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实形成鲜明对照。本方由柴胡半斤、黄芩三两、桂枝三两(去皮)、干姜二两、瓜蒌根四两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)组成，实属小柴胡汤加减变化而来，如方中牡蛎乃小柴胡汤或然症之“胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎”，方中瓜蒌根乃小柴胡汤或然症之“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实”，方中桂枝亦遵小柴胡汤加减中“外有微热者，去人参、加桂枝、微汗出”。故《金鉴》谓此方为“小柴胡汤之变法也”。
古今对本方证诠释颇多，尽管有少阳病兼水饮内结、少阳病兼表邪未解、少阳病兼津伤、汗下邪陷，阴阳两伤、邪陷少阳、胆火内郁兼太阴虚寒等不同病机之说。但笔者临床体会遵伤寒大家刘渡舟之少阳郁热，少阴脾寒转机之说及少阳旁及三焦不利的病机特点，认为辨病机，抓主症是临床运用之关建。少阳郁热是前提，兼有三焦不利或少阴脾寒用之效速。把握少阳口苦、胁满而痞之主症及三焦气化不利之渴、小便不利，太阴脾寒之便溏、腹泻、恶冷食之主症，临证用之则无一偏离。因此，笔者临床常用于肝胆、胃肠等多系统疾病。据临床文献报道，本方用于治疗慢性肝病、肝硬化、糖尿病、慢性结肠炎、乳腺增生、肋软骨炎、胆囊炎等[6]均用很好疗效。
2.5 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条[1]:“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此证乃伤寒误用了下法，正气有所耗损，邪犯少阳而致少阳枢机不利，表里三焦之气不和。具有和解泄热、镇惊安神的功效，用于治疗少阳病兼表里三焦俱病之证。本方是由半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄诸药而成，方中取小柴胡汤剂量的一半以和解少阳，清肝胆之热，宣畅枢机，使陷里之邪得以枢转而出；去甘草之滞腻，以防留邪；加桂枝通阳透达，行阳气而解身重，并助小柴胡转出里邪，加大黄少量，泄热和胃，并可止谵语；铅丹、龙牡重镇安神，定惊止烦，更妙在茯苓一味，既可淡渗利水，疏通三焦，又能宁心安神，以止烦惊，如此攻补合用，使少阳气和，三焦通利，其邪得解。
临床常将本方作为安神剂的代表方之一，因其立法巧妙、适用病症广泛，成为近代方药研究的重点。矢数道明先生[7]认为本方为治疗实证的处方,其方证主治介于大、小柴胡汤方证之间,方证常表现为胸胁苦满、心下部有抵抗或自觉膨满、脐上动悸，腹部上冲感，心悸；不眠烦闷，易惊，焦躁易怒，易动感情，善太息，甚则出现狂乱、痉挛等；小便不利，大便偏秘；此外，还可表现为一身尽重，动作不灵活，难以转侧，身动乏力，水肿麻痹。笔者根据自身临床经验，认为本方应用的关键是抓住患者精神异常的症状，胸满烦惊，伴见少阳经循行部位的不适，即可选用。故临床上多应用于各种精神紊乱的疾病中，如癫痫、精神分裂症、神经官能症、抑郁症、焦虑症、躁狂症、血管神经性头痛、失眠、更年期综合征等，并且取得了较好疗效。另有报道，该方可用于治疗男性不育、美尼尔综合征、胆道功能紊乱、心脏血管神经官能症等[8]。
3 临床医案举例
3.1 小柴胡汤治失眠验案 某，男，55岁，干部。2010年2月4日初诊，因与家人生气后不寐半月余，入睡困难，易醒，醒后难以入寐。胸闷善太息，心烦性急，时有心悸，不欲饮食，口干欲饮，睡前多汗，小便频数，大便调，舌暗红，有瘀点，苔黄腻，脉弦。辨为肝气郁滞，少阳枢机不利，治宜疏肝理气，和解少阳，方选小柴胡汤加减：柴胡18 g，黄芩12 g，党参10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大枣6 g，炒栀子12 g，淡豆豉10 g，合欢花12 g，玫瑰花10 g，生龙牡(先煎)各30 g，灵磁石(先煎)30 g，夏枯草12 g，车前子(包煎)30 g，白芍12 g,7剂。二诊患者自诉服药后诸证悉减，夜间十一、二点左右上半身热，舌暗红，苔黄腻，脉弦。效不更方，予上方加夜交藤30 g，14剂巩固疗效。后电话告知失眠痊愈。
按语：本例患者因情志不调，郁怒伤肝，引起肝气郁滞，少阳不利，肝喜条达而恶抑郁，故出现心烦、默默不欲饮食、胸胁苦满、口渴、心悸、小便不利等典型小柴胡汤证的表现，根据仲景之义，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”选用小柴胡汤和解少阳，方中重用柴胡升举阳气，疏肝解郁，“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，加用合欢花、玫瑰花疏肝理气，生龙牡、灵磁石镇惊安神，夏枯草清泄肝火，白芍柔肝，车前子利小便，诸药合用，共奏和解少阳，疏肝安神之效，异病同治，辨证准确，切中病机，疗效显著，功显经方之神妙。
3.2 大柴胡汤治高血压验案 某，男，57岁。2011年05月26日初诊，患者血压不稳，近期收缩压170～180 mmHg之间，头晕，心烦气急，胁下胀痛，大便干，舌淡，苔腻微黄，脉弦滑。辨为少阳阳明合病，治以和解少阳，攻下里实，佐以平肝降压之法。方选大柴胡汤加减：柴胡15 g，大黄10 g，枳实10 g，黄芩10 g，清半夏12 g，白芍20 g，生姜10 g，大枣5枚，夏枯草40 g，延胡索10 g，桂枝12 g，全瓜蒌30 g，7剂：二诊：患者服上药7剂后血压即恢复平稳，诸症缓解，继服上方7剂巩固疗效。
按语：日本汉方医名家矢数道明先生指出,运用大柴胡汤的目标为“实证症状甚剧,体质肥胖或筋骨健壮,且多充实紧张者,压迫季肋部常凹陷等,但自觉胸胁部紧张、痞塞、疼痛等,有便秘倾向,内有气塞,外有胀满之势”[9]。患者平素性急，肝阳上亢，蒙蔽清窍，故见头晕；形体肥胖，喜嗜烟酒，致湿热内生，热灼津液，故大便干；少阳枢机不利，肝经气机运行不畅，不通则痛，故见胁下胀痛；结合患者舌脉，治宜和解少阳，攻下里实，选用大柴胡汤，原方加用夏枯草平肝降压，延胡索舒肝止痛，桂枝温通经脉，切中病机，疗效显著。
3.3 柴胡桂枝汤治不安腿综合征案 某，女，55岁，退休。2010年10月28日初诊，患者平素自觉双下肢酸困，异常不适，无处可放，夜间及休息时加重，严重影响睡眠，每日必按摩小腿方可入睡，凌晨2点后稍缓解，双腿夜间怕凉，项背不舒，恶风，头皮疼痛，动辄汗出，口干口苦，喜饮，心烦，时有咽中不适，恶心欲吐，纳可，大便干，小便调，舌质红，苔白，根部略腻，脉弦细。辨为太少合病，营卫不和，治以和解少阳，调和营卫，疏以柴胡桂枝汤加减：柴胡12 g，桂枝8 g，黄芩10 g，竹茹10 g，党参10 g，生姜10 g，大枣5枚，白芍10 g，川怀牛膝各20 g，宣木瓜30 g，小茴香10 g，薏苡仁25 g，陈皮12 g，制附子(先煎)12 g，肉桂4 g，7剂。二诊：服药后诸症减轻，项背发凉明显，恶风，纳可，大便干，舌质红，苔薄白，脉弦细。仍以柴胡桂枝汤为主方，服上药1月后复诊，诸症痊愈。
按语：不安腿综合征是以双下肢难以形容的感觉异常,患者被迫活动双下肢以减轻痛苦,常在夜间休息时加重[10]为临床特征的疾病，属于中医学“痹证”“血痹”“痉病”“腿挛急”等病范畴。早在《灵枢》和《素问》中就有“胫酸”“髓酸”的记载，《伤寒杂病论》中所描述的“血痹”“痉病”“腿挛急”等亦与本病的表现相似。明·薛己《内科摘要》中“夜间少寐，足内酸热。若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右频移，展转不安，必至倦极方寐”的论述，更酷似本病。本病的外因为风、寒、湿诸邪客于经脉，致隧道不利，气血运行不畅，肌肉筋脉失于濡养，内因为正气不足，筋肉失养。本例患者由营卫气虚引起，营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。太阳营卫不和，日久传入少阳，但表邪留恋，正邪相争，筋脉失于濡养，邪壅太阳经络，故见双下肢酸软不适、项背不舒；营卫不和故汗出；少阳枢机不利，胆热犯胃，胃气上逆，故恶心欲吐。治以和解少阳，调和营卫，方选柴胡桂枝汤加减。方中加用川怀牛膝强筋骨、木瓜舒筋活络，如《本草经疏》：“牛膝，走而能补，性善下行，主寒湿痿痹，四肢拘挛、膝痛不可屈伸者，”《本草正》中曰：木瓜，得木味之正，故尤专入肝益筋走血。此两药用于治疗双下肢不适有特效。附子、肉桂温阳，并引药下行。诸药合用，共奏和解少阳，调和营卫之功，血脉合利，筋脉得养，诸症尽消。
4 结语
少阳处于半表半里之间，是表里传变之枢，邪入少阳多见寒热往来之症状，因阴阳进退、邪正相争，故少阳病多寒热错杂，虚实兼并，柴胡剂作为《伤寒论》中治疗少阳病的一组群剂，无论是和解少阳的小柴胡汤、和而兼汗的柴胡桂枝汤、和而兼温的柴胡桂枝干姜汤、和而镇惊的柴胡加龙骨牡蛎汤，还是和而轻下、和而峻下的柴胡加芒硝汤以及大柴胡汤，其临床应用都非常广泛。只要辨证准确，在深入理解各个方剂的基础上，师其法而不拘其治，即所谓的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，则可切中病机，效如桴鼓，彰显经方的神奇。
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(2014-09-03收稿 责任编辑：徐颖)
Study on Clinical Application of Bupleurum Decoction in
Li Hao1，Wang Qi2，Liu Xuan3
(1XiyuanHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China；2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)
Bupleurum is mainly used in the chapter of Shaoyang disease in the
Bupleurum decoction, Minor Bupleurum decoction; Treatise on Febrile Diseases; Shaoyang disease; Clinical application
李浩(1965.6—)，男，医学博士，主任医师，现任中国中医科学院西苑医院教育处处长，研究方向：老年心脑血管疾病,Email：xyhplihao1965@126.com,地址：北京市海淀区西苑操场1号院中国中医科学院西苑医院，邮编：100091，Tel：(010)62835089
R222
B
10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.017
