经皮椎间孔镜下单节段腰椎管狭窄神经松解术的护理配合

王冠容

椎间孔镜微创技术目的是通过椎间孔安全三角途径进行椎间盘髓核摘除及祛除增厚的黄韧带、增生的骨质来解除对神经根的压迫，消除因神经压迫造成的疼痛。随着新技术的迅速发展，近年来国内兴起。经皮椎间孔镜技术不但损伤小、出血少，且具有不改变脊椎的正常结构，术后恢复快，住院时间短的优点，已在临床广泛开展。青岛大学附属医院疼痛科2012年6月—2013年8月对63例有手术适应证的患者行经皮椎间孔镜下神经松解术，手术护理配合取得满意的效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 63例患者，男 36例，女 27例；年龄 43～86岁，平均67.1岁。发病至就诊时间3个月至8年，均经过非手术治疗效果不佳。根据CT及MRI诊断腰椎管狭窄症，其中41例合并腰椎间盘突出，结合查体症状确定压迫神经节段 L3，413 例，L4，527 例，L5S123 例。 病例纳入标准：①明确的定位体征：一侧下肢放射性麻木、疼痛伴或不伴有腰痛；②磁共振成像（MRI）检查显示腰椎管狭窄伴或不伴腰椎间盘突出；③CT检查显示腰椎间盘突出有明显的钙化或侧隐窝狭窄。排除标准：①实验室检查异常及局部皮肤条件不满足要求；②不稳定型Ⅰ度腰椎滑脱以及Ⅱ度及以上腰椎滑脱；③腰椎感染、肿瘤和畸形等。

1.2 手术器械 THESSYS椎间孔内镜系统（德国Maxmore）及低温消融射频机（美国Ellman公司）。椎间孔镜配套器械，C型臂X线机。常备物品：C型臂X线机无菌保护套，椎间孔镜无菌保护套。无菌手术粘巾C－P型，3000L等渗冲洗液。药品准备：亚甲蓝注射液、造影剂及利多卡因。

1.3 手术方法 术前30min静脉滴注抗生素预防感染。患者健侧卧于手术床，腰下垫枕固定腰部垂直于手术床面。透视下定位突出椎间盘椎间隙左侧上关节突尖部与椎体后上缘连线，正中线左侧旁开约12 cm与上述连线交点为穿刺点。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，0.5%利多卡因自穿刺点向上关节突尖部方向局部浸润麻醉，以18G穿刺针沿上述进针方向穿刺，透视下穿刺到上关节突尖部。利用18G和22G穿刺针及克氏针插入第一级环钻，并依次扩至三级后，将克氏针换为细导丝，再逐级依次更换环钻 4、6、7、8级，后继续用光导纤维完成扩大椎间孔的工作，再放置工作套管。用C型臂X线机确定工作套管放置的位置，连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳色彩效果。把椎间孔镜放入工作套管，调节合适的水流量，80～100滴／min。插入椎间孔镜后可以看到突出的髓核、神经根和硬脊膜。通过工作套管摘除突出的蓝染的髓核，用髓核钳或镜下剪刀修剪增厚的黄韧带，必要时用镜下骨刀切除增生的骨赘，射频双极电极通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域止血、消融髓核。手术结束标准：神经根管扩大成型；充分减压后神经根复位；神经根表面血管充盈；硬膜囊、行走根、出口根均搏动明显；直腿抬高试验神经根滑动明显。手术完成后用生理盐水冲洗椎间盘，然后拔出工作套管，消毒皮肤，缝合切口，无菌敷贴覆盖切口，术毕检查双下肢感觉运动无异常，平车送回病房，术后给予抗生素预防感染，观察病情变化。

2 结 果

本组患者的手术时间为60～120min，平均85min；术中出血量为 5～20m l，平均 13m l；住院时间为 5～11 d，平均 7 d。术中采用特殊的侧卧位体位护理，术后无一例患者出现椎间盘感染、血管损伤、神经损伤及皮肤损伤等并发症。

3 护 理

腰椎管狭窄症是腰腿痛老年患者的常见病因。目前对于腰椎管狭窄的治疗主要是手术治疗，椎间孔镜技术是微创治疗方法中疗效最为确切的方法之一。椎间孔镜技术具有其独特的优势，手术创伤小，不破坏患者正常的骨性结构，不影响腰椎的稳定性，术中出血少，术后恢复快等[1，2]，使越来越多的专家学者开始关注椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症。因此，在护理配合方面对手术室护士提出了新的要求。

3.1 侧卧位护理 腰椎管狭窄症患者多数为老年患者，心肺功能差，手术耐受性差，所以根据患者下肢症状选择安全的侧卧手术体位，对呼吸影响较俯卧位小，患者手术耐受较俯卧位好[3]，有利于患者呼吸及麻醉管理，患者术中舒适度增加，更主动配合手术。但体位改变后身体的负重点和支点均发生变化，软组织承受能力和拉力的部位、强度亦随之改变，因此可导致神经、血管、韧带和肌肉等软组织损伤[4]，在摆放侧卧位时，应按照90°侧卧位的标准和要求摆放患者，腰部垫薄枕，前后骨盆固定架固定，注意对受压部位软组织和神经的保护。术中患侧下肢在上，不能用约束带固定，因术中需要给患者做直腿抬高试验反映疼痛缓解及神经松解情况。手术患者意识清醒，因此术中要加强沟通，及时了解患者的感受。

3.2 手术仪器设备 经皮椎间孔镜需要精细仪器和设备，价格昂贵，灭菌、保养、使用都应由专业的骨科专科护士负责，保证仪器设备的完好和延长使用寿命。椎间孔镜器械的清洗由人工和使用超声自动清洗机两种方法相结合。通常采用的程序是：酶泡、清洗、干燥、灭菌。手术完毕后，立即将椎间孔镜器械放入含酶消毒清洁剂的超声自动清洗机里浸泡清洗，因酶可迅速分解蛋白质和有机物，使残留血液、有机物等不至于凝固而吸附在器械上，易于清洗。将所有能拆卸的部件全部取下，套管芯拔出，充分浸泡。然后用流动水充分冲洗，专用毛刷去除其他有机物，用加压空气吹干。椎间孔镜镜头需单独流动水冲洗，不能放入超声自动清洗机，以免损坏镜子，用专业擦镜纸擦拭干净。灭菌方式选择低温等离子灭菌机灭菌。椎间孔镜的仪器包括摄像系统、显示器、光源、刨削系统、等离子射频消融多种仪器等，使用时一定按照使用说明正确连接各部件，调节好各类参数。术前检查仪器运转是否正常。

3.3 全程心理护理 老年患者因长期的腰腿痛，造成工作和生活上的诸多不便，心理负担大，容易产生抑郁情绪，加上对椎间孔镜下手术这项新技术缺少相关方面的知识，可能存有顾虑；巡回护士术前看望患者的时候，应该注意观察患者的情绪反应并给予相应的开导，讲解手术成功的病例、手术的方法、优点，减轻思想顾虑，使患者树立信心，保持良好的心态配合手术。选用局部麻醉，术中患者处于清醒状态，根据手术操作步骤与患者保持必要的沟通交流，特别是穿刺针及工作通道置入手术部位时询问患者有无下肢疼痛及麻木加重，是观察神经根是否有损伤的重要步骤，椎间孔环钻扩大及钳取髓核时，也应及时了解下肢疼痛情况与术前有无差异。随时保持与患者对话交流掌握疼痛缓解情况尤为重要，取得最佳配合。

综上所述，经皮椎间孔镜下单节段腰椎管狭窄症神经松解术是新兴的微创手术，技术含量高，术中舒适安全的手术侧卧体位、全程的心理护理、围术期椎间孔镜特殊器材的准备及保养是手术配合的关键。

[1] 周 跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（5）：326－328.

[2] Ruetten S， Komp M， Merk H， Godolias G.Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full－endoscopic interlaminar approach versus conventional micros urgical technique：A prospective，randomized，controlled study [J].J Neurosurg Spine，2009，10（5）：476－485.

[3] 廖绿梅，黎小兵.俯卧位与侧卧位对后路腰椎间盘摘除术的影响[J].河北医学，2007，13（6）：670－672.

[4] 胡 静，田 耕，董瑞贞.手术侧卧位适宜度的研究[J].中华护理杂志，2000，35（7）：413－414.