经皮肾镜联合顺行输尿管软镜治疗输尿管上段嵌顿性结石1例

任辉杰，张英晨，赵 帅，吴志强，丁吉阳，蒋立城

患者，男，46岁。于2013年01月因“右侧腰腹胀痛1个月余”在外院诊断为右输尿管上段结石，予以体外碎石3次，效果不佳，后行经尿道输尿管镜碎石术，术后超声复查仍提示右侧输尿管上段结石，再次体外碎石1次，2013年06月外院CT复查示右侧输尿管上段结石，约1.3 cm×0.6 cm，右肾积水。于2013－08－09转入笔者所在医院。泌尿系彩超示：右肾中央集合系统分离2 cm，右肾内可见多个强回声光点，较大者约 0.5 cm×0.5 cm，右侧输尿管上段内径 0.8 cm，距肾门9 cm处可见大小约0.9 cm×0.7 cm的强回声光团，后伴声影；静脉肾盂造影提示：右肾积水，第4腰椎下缘右侧可见大小约1.0 cm×0.8 cm不规则高密度影。在腰硬联合麻醉下行右侧输尿管镜钬激光碎石术。术中于右输尿管中上段见大小约4 cm×5 cm黄褐色结石，结石处黏膜毛糙、肉芽包裹，应用钬激光（合肥科瑞达，650 μm光纤）将结石粉碎，输尿管管腔狭窄，F8/9.8 Wolf输尿管硬镜无法通过狭窄处，置入F5双J管通过狭窄处约5 cm无法继续上行，考虑上段输尿管仍有结石可能，留置导丝后，C型臂床旁透视确认右输尿管上段结石，更换德国铂立组合式输尿管软镜仍无法到达结石位置，遂改俯卧位行微创经皮肾镜碎石术。成功建立皮肾通道后，因结石位于输尿管上段距肾门约9 cm处，术中输尿管硬镜亦无法到达结石位置，遂循导丝经皮肾通道置入输尿管软镜推进鞘进入患侧输尿管上段，拔出内芯，经推送鞘放置输尿管软镜，于输尿管上段寻及大小约1.0 cm×0.8 cm黄褐色结石，结石与周围黏膜粘连较紧密，肉芽包裹，应用钬激光（200 μm光纤）将结石粉碎并冲出，顺行留置双J管。术后1个月拔除双J管，患者恢复良好，腹部平片未见结石影，彩超示患肾无积水，患侧输尿管无扩张。

体外震波碎石（ESWL）是单纯性输尿管上段结石的首选治疗方法，但部分输尿管上段结石质硬，形状不规则，同一部位停留时间较长，刺激局部输尿管狭窄及炎性肉芽形成，包裹结石，使结石嵌顿，导致ESWL治疗效果不佳。经尿道输尿管镜碎石术（URL）是治疗嵌顿性输尿管上段结石的有效方法，但许多研究表明，URL一次性清石率较微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）及后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）偏低，提出L3以下结石优先采用URL处理，L3以上结石可以考虑应用MPCNL和RLUL，尤其对于靠近肾盂的结石，条件允许优先采用MPCNL。由于肾集合系统结构复杂、皮肾通道穿刺部位选择及硬镜观察角度的局限等原因，输尿管肾镜无法到达输尿管上段较远部位及部分肾盏，导致MPCNL术后结石残留。输尿管软镜由于镜体纤细、可弯曲的特点，可以进入硬镜不能到达的肾盏和输尿管远端。研究表明应用顺行输尿管软镜联合微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石及输尿管上段结石，能减少视野盲区及通道数量，有助于降低结石残留，使手术更安全有效。本例输尿管上段结石患者病程较长，并曾行URL及多次ESWL治疗，导致结石炎性肉芽包裹及下方输尿管狭窄，致使输尿管镜不能通过，同时因结石部位距肾门较远及经皮肾通道的限制，导致输尿管硬镜顺行无法接近结石部位，术中应用输尿管软镜的可弯曲性，顺行通过皮肾通道到达结石位置将其粉碎清除。