电脑椅爆炸致失血性休克1例

王晓红，于永山

患者，男，69岁。于2007－11－26因家中电脑椅突然自行爆炸，患者即感剧烈腹痛、肛门周围疼痛，大量出血，出血量约1000ml，意识出现模糊，被家人急送至附近医院，测血压50／30mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。 给予包扎伤口、补液，血压升至85／50mmHg，为进一步治疗转入笔者所在医院。患者既往有冠心病、房颤多年，平时上三楼轻度气喘，服用倍他洛尔等药物。查体：意识模糊，呼之能应，血压85／50mmHg，心肺无异常发现，腹部平坦，全腹压痛，以中下腹部为著，反跳痛阳性，腹肌紧张，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，截石位7～12点近肛门半周有5 cm×4 cm不规则皮肤裂伤口，内可见金属异物，仍有活动性出血，压痛明显。诊断：①失血性休克；②弥漫性腹膜炎；③外伤性肠破裂；④肛门周围皮肤裂伤；⑤冠心病、房颤、心功能Ⅱ级。诊疗计划：①立即行抗休克治疗，备血1200ml；②禁食、胃肠减压、插尿管；③快速完善术前检查后，立即在全麻下行剖腹探查肠切除吻合、肛门直肠伤口清创修复术。若有结肠、直肠破裂、需行结肠造瘘，同时经会阴部清创、取异物。

手术分两组：一组行会阴部手术，经肛门右侧皮肤破裂口向左扩大，长约 6 cm，术中见截石位 6～12.5 cm×4 cm，不规则皮肤裂口，致肛门半周内外括约肌完全断裂，直肠破裂至齿状线上2 cm。伤口沿右侧坐骨直肠窝，向上穿通盆底腹膜进入腹腔，深达15 cm，直肠右侧完全剥离。伤口内见大量金属异物，骶前静脉丛出血凶猛。由浅入深逐渐清创，取出17 cm长、直径2 cm的金属杆及大量金属碎片、海绵、木屑，然后分别用过氧化氢、盐水、苯加溴铵伤口清创，缝合出血点。另一组行腹部手术，取左下腹经腹直肌切口长约15 cm，切开腹壁各层进入腹腔，探查见腹腔内有大量血块及血液，量约1000ml，予以吸除，探查见结肠、直肠无损伤，后腹膜有一大血肿，约8 cm×5 cm，右侧骶前后腹膜有2 cm×4 cm的破损，少量血液自此破损进入腹腔，距回盲部15 cm处，回肠呈不规则破裂，仅约1／6部分相连，肠管断面仍有活动性出血，肝脏、脾脏、胃无异常。术中诊断回肠破裂，决定行小肠部分切除肠吻合术。分离切断欲切除肠管之肠系膜，将破损肠管切除，切除长度约10 cm，然后行端端吻合。检查腹腔内无活动性出血点、后腹膜血肿无增大后，缝合后腹膜裂口，盆底放置橡皮引流管，自右中下腹引出。检查骶前间隙无活动性出血后，切口内留置双套管，负压引流自切口旁另戳洞引流.缝合肛门旁皮肤破裂口，肛门内放置肛管以减少术后切口感染。术后待患者完全清醒后，安全返回病房。

术后应注意：①严密观察血压、呼吸、脉搏等生命体征；②保持呼吸道通畅，给予吸氧、雾化吸入，防治肺部感染；③保持各管道固定通畅，注意引流量变化情况，若引流量突然增多，需分析原因及时处理；④抗感染治疗，及时换药，避免大便污染切口；⑤注意补充血容量，营养支持，维持能量供给；⑥定期复查血常规、电解质，维持水电平衡；⑦注意维护心脏功能，有变化及时做心电图请心内科会诊；⑧密切观察病情变化，及时发现问题及时处理。

术后第二天患者出现腹胀、胸闷，心率加快至110次／min左右，脉搏80次／min左右，行床旁心电图示：频发性房性期前收缩部分伴短阵性房速，部分T波改变。心内科会诊结果：①心律失常、频发房性期前收缩；②冠心病、心肌缺血。建议：①心电监护；②5%葡萄糖10m l加胺碘酮150mg静脉注射复律；③异山梨酯10mg口服2次／d，后病情有所改变，晚间心律再次增快至130次／min左右，脉搏100次／min左右，给予静脉注射毛花苷C 0.2mg及胺碘酮150mg后病情好转。

第3天患者腹胀、胸闷，心率在98次／min左右，给予静脉注射毛花苷C 0.2mg、胺碘酮 150mg，病情逐渐得到控制，直到第6天，患者无胸闷、胸痛，无腹胀，心率80次／min、脉搏80次／min、心律齐未闻及杂音、血压125／75mmHg。术后胃管、腹腔引流管、骶前引流管、尿管引流的性质、颜色、量均正常，切口及时换药无感染情况。

患者为老年男性，突然意外受伤，病情危重，经过积极的术前准备、急诊全麻下行回肠部分切除吻合术、肛周清创缝合术、右骶前异物取出术、肛门内外括约肌修复术，术中处理得当，止血彻底，手术顺利。术后患者出现心律失常、频发房性期前收缩、冠心病、心肌缺血，及时会诊、用药，症状得到控制。患者会阴部及腹腔均为重度污染手术，给予阿莫西林、舒巴坦钠、替硝唑、甲磺酸培氟沙星等药物，及时严格无菌换药，感染得到控制。给予氨基酸、脂肪乳补液，保持管道固定通畅，维持了水电平衡，定期翻身叩背咳痰，雾化吸入防止肺部感染，患者住院46 d，无感染、无后遗症出院。