快速康复外科理念在膝关节镜围手术期护理中的应用

李青梅，郑光峰

“快速康复外科”（fast track surgery，FTS）是指在围手术期采取有循证医学证据的一系列优化措施，以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，使患者住院时间明显缩短［1］。膝关节镜手术是针对膝关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，主要包括半月板损伤修复成形、游离体取出、滑膜切除、关节清理、韧带重建和软骨移植等，具有创伤小、出血少、住院时间短、术后康复快等优点；国内外对FTS可行性进行了研究取得了理想效果［2］。快速康复已经在外科手术中得到广泛的应用，并逐渐与骨科手术相结合取得一定进展［3］。膝关节镜手术作为微创手术，其理念本身就与FTS内涵具有一致性。笔者所在科自2014年5月起将快速康复外科理念应用到膝关节镜围手术期护理中，使临床护理更能体现专科特色和人文关怀，缓解手术应激，减少并发症，手术效果和功能恢复得到进一步改善，收到较好的效果。现报告如下。

1 临床资料

2014年5 —2014年12月，该科收治行膝关节镜手术的患者100例作为试验组；其中，韧带损伤患者20例，半月板损伤、破裂患者64例，膝骨性关节炎患者7例，盘状半月板患者5例，膝半月板游离体患者4例；应用FTS理念进行护理。将2013年7月—2014年4月收治的100例行膝关节镜手术的患者作为对照组；其中，韧带损伤患者21例，半月板损伤、破裂患者62例，膝骨性关节炎患者8例，盘状半月板患者4例，膝半月板游离体患者5例；行传统护理常规。两组患者的性别、年龄、文化程度、手术种类及大小程度经统计学处理，无显著性差异。两组均排除精神障碍、老年痴呆、截瘫、偏瘫患者。

2 护理干预

2．1 FTS理念在膝关节镜围手术期护理中的应用

2．1．1 FTS 术前康复宣教的应用

2．1．1 1 术前心理干预相关措施 心理护理是 FTS中的一个重要组成部分。大多数患者对疾病的诊断和手术存在焦虑和恐惧，对疾病的预后不了解，康复信心不足，增加了术后不良应激反应。责任护士在对患者基本情况掌握后，早期对患者进行心理干预。运用通俗易懂、言简意赅的语言进行入院健康教育，包括环境介绍，生活须知，医务人员介绍、手术方案及效果、并发症、术后康复训练的重要意义等。对文化层次较高者，采用自我资料学习为主，护士讲解为辅，以提高患者自我价值感。对文化层次较低者，应简化内容，并使用图片法进行一对一讲解。此后护士要重点倾听患者的反馈，使患者可以进行自由表达，从中了解患者的心理状态和性格特征，迅速建立良好的护患关系；对术后效果的担忧，讲解成功案例或在院患者的亲身体会，使患者了解膝关节镜的作用及效果，认同术后康复训练的必要性。有效的心理干预能改善患者的焦虑情绪和疾病的主观症状，减轻术后疼痛和术后恶心呕吐等症状，还能使交感神经兴奋性减低，促进胃肠道功能恢复。

2．1．1 2 术前相关措施准备 手术前进行全面身体检查，重点检查口腔、鼻腔、咽部、呼吸道、胸腹腔器官及全身皮肤有无感染情况。进行实验室检验和影像学检查。手术日，床上用物包括翻身专用布单和软垫均用臭氧消毒处理待用。关节镜对手术区皮肤要求比较严格，陈晓莹［4］认为术前尤其要注意皮肤护理，严格检查足尖至大腿中上2／3段有无皮肤破损，对此范围小心细致进行备皮，彻底清洁，以减少术后感染概率。依据美国麻醉医师学会推荐的标准：麻醉前6 h禁食固体饮食，麻醉前2 h禁食清流质［5］。缩短禁食禁饮时间，可增加患者的舒适感，减少低血糖等不良反应，既减少术后呕吐，也不增加麻醉中的误吸并发症。快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备。肠道准备中，口服大量液体或泻药引起的脱水，对患者是一种损伤，可引起生理环境的改变，增强围术期应激反应［6］。对于便秘患者术前1～2 d使用开塞露促进排便，既可避免脱水等机体损伤，又可避免术后腹胀。

2．1．2 FTS 术后康复宣教的应用

2．1．2 1 术后心理干预相关措施 责任护士通过设置病室适宜的温湿度、放置患者喜爱的物品、柔和的光线、播放轻柔舒缓的音乐等安抚患者，减轻术后痛感和焦虑。很多患者虽经过前期意识重建，但依然会产生对患肢早期运动导致疼痛的担忧和恐惧。因此，护士在第一次实施被动训练时，充分利用患者对自己的依赖心理，亲自检查患者的肢体情况以及设备状态，并详细告知患者，同时全程陪伴，使患者感到安全和放松。同时调动家属，在被动训练开始后即对患者的承受能力表示认可和鼓励，强化患者主动训练的意识和信心。

2．1．2 2 术后镇痛相关措施 快速康复外科理念不主张常规放置引流管，尽可能缩短切口长度，减少切口导致的创伤和术后的疼痛。膝关节镜术后疼痛影响患者的预后，目前镇痛方法主要有两种：物理冷敷镇痛和药物镇痛。冷敷法作为一种常规的辅助治疗方法，可减慢神经传导速度、麻痹局部末梢神经，使敏感性降低，减少出血、肿胀和疼痛；药物止痛根据不同的给药途径可以分为：口服及肌肉注射药物镇痛、关节腔内药物注射镇痛、硬膜外麻醉镇痛；充分止痛是快速康复计划中的一个重要环节，也是患者早期活动和下床的必要前提。FTS探求优化麻醉方法为患者止痛，对术后患者采用视觉模拟法（VAS）评估患者疼痛程度，选择性地使用自控镇痛泵（PCA）及非阿片类止痛药等止痛方法，可达到缓解疼痛的目的，有利于患者早期活动和功能锻炼。

2．1．2 3 术后早期活动和功能锻炼相关措施 良好的锻炼计划可以确保全膝关节主动运动的范围，增加肌力和膝关节稳定肌肉的反应性。传统的膝关节功能锻炼以膝关节的肌力和关节活动度练习为主，其具体方法为：①手术当天待麻醉平面消失后，开始活动足趾及踝关节。②术后第1天，全范围屈伸踝关节。患者平卧位，患肢膝关节伸直，足尖朝上，绷紧大腿肌肉10 s，然后放松。如此反复进行，以髌骨上下滑动为有效标准。通过肌肉的收缩和舒张，促进血液回流，减轻肿胀。③术后第2天，可进行直腿抬高训练。患侧膝关节伸直，将患肢抬高15～35°，空中停留10 s，然后慢慢放下，如此反复进行。④术后第3天拆除加压包扎的敷料后，在床上或床边进行膝关节屈伸练习。被动一般在主动运动间歇期进行。

2．1．2 4 术后饮食护理相关措施 术后科学指导患者循序渐进早期进食，以减少空腹带来的不良反应。依据FTS理念术后4 h进清流质，术后6 h进半流饮食，既可减少患者胃部不适，又可增加内脏血流量，刺激肠蠕动，减少肠管淤胀，从而促进肠道功能的恢复，促进切口愈合。

2．1．2 5 术后早期并发症的护理 ①关节腔内积血。关节积血一般是因为损伤膝外伤动脉和清理滑膜时损伤滑膜的血管引起，发生率约为1%。多发生在术后24 h内，与手术操作中使用止血带有关。主要表现为患侧膝关节肿胀，疼痛剧烈，切口血性渗出增多等。处理方法：及时更换伤口敷料，适当加压包扎，密切观察病情及时汇报医师处理。②关节内积液。关节镜手术后关节积液发生率在1%～5%。关节内积液是滑膜受到刺激后的反应，多在术后5～6 h出现。与关节内出血相比较，关节内积液患者仅有膝部胀感和不适，疼痛不明显，无全身不良反应，一般可不处理。有膝关节张力大，肿胀明显，浮髌试验阳性时，应行关节穿刺减压。

2．2 出院指导 FTS模式缩短了住院时间，患者虽然较快地达到了出院标准，但并未完全康复，仍然需要一定的治疗和护理，笔者根据专科病种制订了专科疾病出院指导，详细告知患者，并继续为患者提供支持服务，定期随访，增加患者的安全及满意度，减少再住院率［7］。

FTS是一个崭新的理念，将其引用到护理理念中，对当今的护理工作提出了更高的要求。将FTS理念应用到患者围手术期整体护理过程中，需要我们提供更专业、更个性化、高品质的优质护理服务。膝关节镜手术的微创FTS理念贯穿于整个围手术期的护理，以最小的手术切口、最轻的炎症反应、最佳的内环境稳定、最轻的心理应激和最快的术后康复得到患者的高度认可。FTS是一个多学科协作的过程，快速康复外科理念应用于膝关节镜手术患者，贯穿于整个围手术期康复模式，它的顺利实施，除了护士为患者提供个性化、预见性的专业护理外，还需要一个不断更新理念的完整团队，包括外科医师、麻醉医师、康复治疗师、亲属和社会工作者共同运用FTS理念，缩短住院时间，减少医疗费用，促使患者早日康复。

［1］江志伟，李 宁，黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义［J］．中国实用外科杂志，2007，27（2）：131－133．

［2］ slim kk．The future of fast－track surgery［J］．Br J Surg，2012，30（8）：1025－1026．

［3］宋远征，赵建宁，郭 亭，等．快速康复外科理论在高龄髋部骨折患者围手术期的应用［J］．中国矫形外科杂志，2013，25（2）：123－126．

［4］陈晓莹．膝关节手术的围手术期护理［J］．吉林医学，2010，25（31）：4402－4421．

［5］ Sreide E，Eriksson LI，Hirlekar G，et al．Pre－operative fasting guidelines：an update［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（8）：1041－1047．

［6］朱桂玲，孙丽波，王江滨，等．快速康复外科理念与围手术期护理［J］．中华护理杂志，2008，43（3）：264－265．

［7］刘春远，王海波．快速康复外科在结直肠手术的应用［J］．福建医科大学学报，2007，41（3）：257－259．