闭合性肾损伤66例诊治体会

张金平，周大海

闭合性肾损伤临床上较为常见，及时诊断和合理治疗可以最大限度地保留肾组织和挽救患者生命。笔者所在医院2008年1月—2013年12月共收治闭合性肾损伤66例，总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组66例。男49例，女17例；年龄16～74岁，平均38．5岁。左肾损伤41例，右肾损伤23例，双肾2例。致伤原因：车祸伤32例，坠落伤21例，钝性击伤11例，自发性破裂2例，含肾肿瘤1例、肾积水1例。肾损伤类型：肾挫伤37例，肾裂伤16例，肾碎裂伤13例。合并伤25例，其中腹腔脏器损伤11例，主要以肝、脾破裂为主，合并腹膜刺激征；其他14例合并伤主要以颅脑外伤、四肢及骨盆骨折为主。肾损伤程度按美国创伤外科协会标准分级［1］：Ⅰ级32例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例，Ⅳ级7例，Ⅴ级8例。

1．2 诊断与治疗方法 根据外伤史、伤后血尿及腰痛症状、

查体见肾区隆起及肾区叩击痛等临床表现初步诊断为闭合性肾损伤。视伤情程度选择B超、CT、MRI或IVU检查以确定损伤程度并分类及分级。本组行B超检查62例，显示肾裂伤45例，检出率68．2%，其中轻度肾损伤33例，重度肾损伤12例，其余17例B超检查未发现肾异常，根据病史和血尿诊断为轻度肾挫伤。全部患者均行CT检查，明确为包膜下血肿33例，肾裂伤16例，肾碎裂伤13例，伤肾増大而包膜完整者4例。MRI检查6例，肾包膜下血肿4例，肾裂伤1例，肾碎裂伤1例。IVU检查4例，未显影2例，造影剂外溢1例，延迟显影1例。肾动脉造影检查5例，均准确显示出血部位。

本组选择保守治疗48例，嘱患者绝对卧床3周，给予抗感染、止血及支持对症治疗。手术治疗13例，其中肾切除术8例，肾裂伤修补术5例。选择性肾动脉栓塞治疗5例，经右侧股动脉穿刺插管达肾动脉行选择性肾动脉栓塞术，手术顺利。

2 结果

本组治愈 64 例，治愈率 97．0%，病死 2 例（3．0%），1 例死于合并肝、脾破裂及多发肋骨骨折合并血气胸，另1例为并发骨盆骨折、脊柱骨折、股动脉断裂，入院时病情严重，迅速进展至多器官功能衰竭，休克难以纠正。

3 讨论

3．1 闭合性肾损伤的诊断 闭合性肾损伤多有明确的腰部外伤史，伤后出现血尿、腰痛及腰、腹部包块等临床症状。血尿是肾损伤的主要症状，本组出现血尿59例，其中肉眼血尿25 例（42．4%），镜下血尿 34 例（57．6%）。 通常血尿的程度和持续时间与损伤的程度密切相关，损伤越重，血色越浓［2］。但单纯的肾皮质挫伤、肾包膜下积血、肾盂输尿管断裂以及严重的肾蒂损伤即使出现了休克状态，也可无肉眼血尿。因此对临床上疑有肾损伤而无血尿者，更应引起重视［3］。肾损伤的程度目前多采用美国创伤外科协会制定的标准，因其与治疗方案的选择密切相关。共分为五级［1］：Ⅰ级：肾挫伤或包膜下血肿，无实质损伤；Ⅱ级：肾周血肿局限在腹膜后间隙，或肾实质裂伤深度＜1．0 cm，无尿外渗；Ⅲ级：肾实质裂伤＞1．0 cm，无集合系统破裂或尿外渗；Ⅳ级：肾损伤贯穿肾皮质、髓质和集合系统，或肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血；V级：肾脏碎裂或肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供。本组Ⅰ级32例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例，Ⅳ级7例，Ⅴ级8例。明确肾损伤诊断后应首先判断肾的损伤程度，伴有血气胸、肝破裂、脾破裂、骨盆骨折及脊柱、四肢骨折等合并伤应视为严重肾损伤。

肾损伤诊断的关键是要明确损伤的类型、对侧肾的形态、功能以及有无复合伤等，常用的检查手段包括B超、CT、MRI、IVU及肾动脉造影等。B超检查的优点是无创、便捷，组织分辨率较强，对伤肾的形态及肾周血肿的观察较为理想，还可同时检查腹腔有无其他脏器损伤，已成为外伤患者的首选筛查诊断方法［4］。本组62例行B超检查，45例发现有肾损伤，阳性率为72．6%。但B超的缺点是不易判断肾盂肾盏损伤的程度，不能对伤肾做出准确分类，也不能了解伤肾和健肾的功能情况［5］，因此具有局限性。近年来CT检查逐渐普及，其具有无创、高效、快速、安全等特点，能够对肾损伤程度进行分类，可显示肾周血肿范围及腹部其他脏器损伤情况，强化CT还可显示双肾功能及判断有无尿外渗，现已成为诊断肾损伤的主要影像学方法，对确定治疗方案具有重要的指导意义。本组66例全部行CT检查，明确为包膜下血肿33例，肾裂伤16例，肾碎裂伤13例，伤肾増大而包膜完整者4例。阳性率达100%，对肾损伤分级诊断准确率达96．5%。MRI在明确肾损伤的范围、观察肾周血肿方面相比较CT无明显的优势，且费用较贵、检查时间偏长，主要应用于对碘过敏或CT不能分级的患者［6］。本组对CT不能明确分级的患者行MRI检查6例，发现肾包膜下血肿4例，肾裂伤1例，肾碎裂伤1例，阳性率达100%。IVU曾经是肾损伤的主要检查方法，可同时明确双肾功能及有无尿外渗，诊断准确率达60%～85%［7］。但假阴性率高，损伤轻者不能显示病变，而损伤严重者伤肾可不显影，诊断价值有限，且耗时费力，不适合危重患者。本组行IVU检查4例，未显影2例，造影剂外溢1例，延迟显影1例，阳性率50%。肾动脉造影检查可明确出血部位及有无外渗，在诊断血管损伤方面较其他检查有无可比拟的优越性，但具有一定创伤，且对操作者要求较高，一般应用于拟同时行选择性肾动脉栓塞患者［8］。本组5例行肾动脉造影检查，均明确诊断并同时给予选择性肾动脉栓塞治疗。

3．2 闭合性肾损伤的治疗 闭合性肾损伤的治疗取决于肾损伤的程度及并发伤的情况。准确判断损伤程度，及时制订有效的治疗方案是处理肾损伤的关键。原则上应尽可能保留肾，保守治疗期间需密切观察病情变化，病情进展出现全身情况恶化、血压不断下降或提示合并腹腔内脏损伤者则需手术探查。Carrol等［7］认为肾探查的绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性的腹膜后血肿。本组保守治疗48例，主要为Ⅰ～Ⅲ级及部分Ⅳ级肾损伤且无内脏并发伤者，嘱患者绝对卧床3周，给予抗感染及止血、对症治疗，均取得较好疗效。保守观察期间如发现病情进展及部分明确为碎裂伤患者则采取手术探查13例，均采用经腹部探查切口。首先探查腹腔情况并处理并发伤，然后根据肾损伤程度决定手术方案。其中行肾切除术8例，肾裂伤修补术5例，其中2例为保守治疗2～4周时继发性出血合并肾周感染。术中早期控制肾蒂及注意肾重建技巧非常重要，彻底清除失活组织，肾实质出血先用5－0血管吻合线对出血血管进行缝扎，4－0可吸收线关闭集合系统，对肾实质表面的出血必要时可采用明胶海绵压迫，肾实质边缘用3－0可吸收线连同肾包膜及脂肪垫缝合。腹膜后创面常规放置引流，预防感染及尿外渗。

近年来随着选择性血管造影技术的发展，血管栓塞术已成为一种临床实用的肾损伤治疗方法，主要适用于病情稳定的Ⅳ级肾损伤患者［9］。应用非永久性栓塞材料如血凝块等，对严重出血的肾损伤施行血管栓塞术止血后，被栓塞的血管仍可再通，栓塞肾的功能可得到恢复，因而可降低肾损伤的手术率和切除率。作者所在医院开展此项目较晚，目前共行超选择性肾动脉栓塞术5例，术后随访1～2年，肾功能良好，无高血压、肾萎缩等并发症。该方法创伤小，对紧急肾切除者还可起到暂时止血以控制休克作用，使患者能耐受手术，具有广泛的应用前景，是治疗闭合性肾损伤的趋势。

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