LC联合EST或LCBDE在胆囊结石合并胆总管结石老年患者中的应用

牛秀峰，刘鲁岳，陈　中，李澄云

LC联合EST或LCBDE在胆囊结石合并胆总管结石老年患者中的应用

牛秀峰，刘鲁岳，陈中，李澄云

［关键词］内镜下乳头括约肌切开取石；腹腔镜；胆总管结石；胆囊结石

随着内镜技术及腹腔镜等微创技术的发展，传统的胆囊切除加胆总管切开取石及T管引流术已逐步被各种微创方法所取代［1］。特别是老年患者，传统的手术因受各种伴随疾病致手术风险增大，笔者所在医院2012年10月—2014年10月对老年胆囊结石合并胆总管结石患者行内镜下乳头括约肌切开取石（endoscopic sphincterotomy，EST），然后二期行腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）或腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜胆总管切开取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治疗35例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组35例。男21例，女14例；年龄65～78岁，平均（68.3±5.6）岁。所有患者经超声或CT检查证实均为多发胆囊结石，直径0.2～2.8 cm，胆总管结石直径0.3～1.5 cm，单发者19例，多发者16例，均无泥沙样结石患者。合并急性胆管炎27例，合并急性胰腺炎9例，总胆红素14.8～67.4 μmol/L，直接胆红素9.4～54.3 μmol/L。全组患者均有不同程度的伴随疾病，其中合并糖尿病16例，合并冠心病23例，合并高血压29例。其中急性发作入院23例；查体发现，无不适症状12例。胆总管内结石1～4枚，最大直径＜1.5 cm，胆总管内径0.9～2.2 cm。所有患者均无手术绝对禁忌证。

1.2方法全部35例患者均行逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+EST取石，术毕均给予鼻胆管引流。取石成功未并发胰腺炎者于术后第3天行LC；并发胰腺炎者术后1周再行LC；有结石残留者或取石不净者，急诊行LC+LCBDE，术毕常规放置T管。

1.3结果31例内镜取石成功，4例术后血淀粉酶升高，350～1500 U/L，经保守治疗及鼻胆管引流1周后再行LC，4例结石难以取净或取石失败者行LC+LCBDE。手术均获成功，手术时间25～156 min，平均68 min，术中出血5～160 ml，平均47 ml。术后无胆漏、出血等并发症。

35例患者住院时间7～15 d，平均8 d，LC术后常规放置引流管，术后1～2 d无拔除，术中均无胆道损伤。其中9例胆囊水肿增厚明显者，行胆囊部分切除，残留胆囊黏膜行电凝破坏，所有患者无中转开腹。4例LC+LCBDE者术中常规放置T管，术后带管出院，术后1个月拔除。所有患者随访6～18个月无结石复发。

2　讨　论

老年患者胆总管结石伴胆囊结石者通常没有典型的Charcot三联征，胆道严重感染的患者无高热，仅出现腹部不适症状；老年患者多伴有不同程度的伴随疾病，有手术相对禁忌证，开腹手术的风险相对增加，术后并发症发生率高，使胆囊结石伴有胆总管结石，急性胆管炎的老年患者治疗十分棘手。自Heili等在1974年首次用EST治疗胆总管结石成功后，1991年Memon等应用LCBDE术完成首例胆总管取石，使得胆囊结石并胆总管结石的治疗进入微创时代，也使此类老年患者的治疗风险下降，术后并发症减少。

关于EST及LC的手术顺序，通常有3种［4］：先行ERCP联合EST治疗胆总管结石，再行LC；LC术中行ERCP及EST取石；先行LC，再行ERCP联合EST。以上方法各有优缺点，其中先行ERCP联合EST治疗胆总管结石，再行LC已达成共识。此方法能避免因EST取石失败或取石不净带来的治疗困难，因有鼻饲管置于胆道内能有效避免术中的胆道损伤，且能促进伴随急性胰腺炎患者的恢复，其缺点也是明显的，使乳头括约肌功能丧失，远期可能出现肠液反流，引起返流性胆管炎。对于直径＜1.0 cm的胆总管结石，乳头切开1.0 cm左右，既能顺利取出结石，又保护了部分乳头括约肌功能，防止术后返流，同时还可减少出血和穿孔的发生［2］。本组35例患者均采用此顺序治疗，取得了成功。笔者认为：对于伴有急性化脓性胆管炎或急性胰腺炎的老年患者，一般条件差，不能耐受急诊腹腔镜或开腹手术，先行十二指肠镜下胆管造影并放置鼻胆管引流即可。待一般条件改善后再行EST或LCBDE。

LC联合LCBDE能有效保护乳头括约肌功能，具有同时能一期手术处理胆系结石，减少了患者治疗次数，缩短住院时间、减少治疗费用，术后并发症少等优点，应为首选治疗方法。但此种方法受术者的操作经验、设备等因素影响。当胆总管增宽＞1.0 cm；结石直径＞1.0 cm或结石数目多于4枚；胆管造影失败后均可行LCBDE术［5］，对于胆管过细或已闭塞、胆囊管变异、急性化脓性胆管炎、胆总管壁坏死穿孔、胆总管泥沙样结石需要长时间胆道引流冲洗的患者不宜行LCBDE［6］。本组4例取石失败或取石不净的患者采用LC联合LCBDE取石获得成功。笔者体会对于胆总管直径明显扩张（直径＞1.0 cm），非泥沙样结石，能耐受急诊手术的老年患者可直接选择LC联合LCBDE手术。

随着外科微创技术的不断发展，对于胆囊结石合并胆总管结石的老年患者，要针对不同的情况采用不同的治疗策略。胆总管扩张明显、无急性化脓性胆管炎、非泥沙样结石、无手术禁忌证的患者要采用LC联合LCBDE的一期治疗方法；对于有手术禁忌证的老年患者，先采用EST或仅行鼻胆管引流，待一般情况改善后再决定下一步治疗。总之，LC联合EST或LCBDE治疗安全有效，在老年患者中更有优势，要综合考虑，个体化治疗。

【参考文献】

［1］李世功，李徐生，梁育川，等.腹腔镜、十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用［J］.中国微创外科杂志，2012，12（10）：910-911.

［2］许明辉，胡娟英，郝建宏，等.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石27例［J］.中国微创外科杂志，2013，13（1）：36-37.

［3］叶晓明，洪晓明，倪开元，等.两种微创治疗方案治疗急性结石性胆管炎的临床对照研究［J］.中国微创外科杂志，2013，13（1）：38-41.

［4］钟崇，罗琦，苏小康，等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.中华普通外科杂志，2012，27（8）：676-677.

［5］El-Geidie AA.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy？［J］.J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-848.

［6］赵海鹰，刘金钢，张昱鹏，等.经胆囊管行术中胆道镜胆道探查87例分析［J］.中国实用外科杂志，2006，26（3）：200-201.

［2015-05-15收稿，2015-06-14修回］［本文编辑：王茜］

［作者单位］250031山东济南，济南军区总医院肝胆外科（牛秀峰，刘鲁岳，陈中，李澄云）

［中图分类号］R657.4

［文献标志码］B