闭合复位加DHS固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效观察

陈志刚 梁程亮 况高华 林景波

广东省中山市黄圃人民医院骨科 (中山528429)

闭合复位加DHS固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效观察

陈志刚 梁程亮 况高华△林景波

广东省中山市黄圃人民医院骨科 (中山528429)

目的：观察和研究闭合复位加动力髋螺钉(DHS)固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法：选取2010年1月至2013年3月已被我院收治的在C形臂X线机定位下采用闭合复位加动力髋螺钉(DHS)内固定法治疗的老年股骨转子间骨折62例，对其进行回顾性分析。按照Evans分型，Ⅰ型18例、Ⅱ型8例、Ⅲ型22例、Ⅳ型14例。结果：62例患者均获得随访，DHS切口均在一期愈合。随访时间 3～24 个月，平均12.5个月。所有患者骨折均在 3～6个月内愈合，无头钉切割等因手术导致的并发症加重或者患者死亡。手术时间50～70min，平均58min，术中出血量20～50ml，平均30ml。术后关节活动12.5±5.6周，骨痂生成2.8±1.0月，下床活动10.6±2.3月。按照股骨转子间骨折疗效评定标准评价：优33例，良24例，可3例，差2例，优良率91.9%(57/62)。结论：采用闭合复位加小切口DHS内固定法治疗老年股骨转子间骨折的骨折愈合率高，并且操作简单、固定牢靠而损伤小和并发症少，是一种有效可靠的治疗老年股骨转子间骨折的方法。

近年来，随着社会人口老龄化的发展，人均寿命延长，股骨转子间骨折的发生率也随之逐年升高，老年骨折治疗方法的选择成为骨科医生面临的挑战[1]。因为老年患者常常存在不同程度的骨质疏松，骨折多呈粉碎型，并且多伴有心、脑血管、肝硬化、糖尿病等内科疾病，采用传统的保守治疗虽然也能治愈，但是长期卧床引起的褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成、尿路感染等诸多并发症使得患者病死率较高[2]。我院骨科选取2010年1月至2013年3月已收治的在C形臂X线机定位下采用闭合复位加动力髋螺钉(DHS)内固定法治疗的老年股骨转子间骨折62例，对其进行回顾性分析，报道如下。

对象与方法

1 研究对象 入选2010年1月至2013年3月已被我院收治的在C形臂X线机定位下采用闭合复位加动力髋螺钉(DHS)内固定法治疗的老年股骨转子间骨折62例。22例男性，40例女性，年龄55～86岁，平均年龄71±7.21岁。跌伤58例，车祸伤4例；左侧28例，右侧34例；合并高血压21例，糖尿病9例，冠心病18例，肺部感染4例；老年骨折患者按照Evans分型，Ⅰ型18例、Ⅱ型8例、Ⅲ型22例、Ⅳ型14例。伤后至就诊时间40min至2w，平均3.0d。

2 治疗方法

2.1 术前准备：患者入院后先行患肢皮肤牵引或骨牵引(一般2～7d)，完善术前常规检查，并在相关内科科室指导下，对患者原有合并症进行有效控制，予以对症处理，主要是心肺功能、高血压、糖尿病以及其他全身营养性疾病。有肺部感染的患者先治疗肺部感染；高血压患者舒张压控制在11.0～12.0kPa，收缩压控制在20.3～22.0 kPa范围内；糖尿病患者血糖控制在6.6～8.6 mmol /L范围内。请麻醉科会诊，对患者耐受手术情况进行评估，术前给予30 min 静脉抗生素。

2.2 手术方法：患者仰卧于骨科专用牵引床上，患侧臀部垫高30°，手术在连续硬膜外麻醉或腰麻下进行，在C型臂X光线机透视下进行牵引复位(先使患肢作外展牵引再内旋复位，即Whitman复位法)，见复位满意后，将一根骨圆针放置在股骨颈前方股骨颈中轴线上，作为体表定位针，在C 型臂X光机透视定位和135°角度导向器下，使其位于股骨颈中轴线上，并与股骨干纵轴成135°。定位准确后，在大转子下2～3 cm，股骨前中1 /3 处平行此定位方向向股骨颈内打入2 枚刻度导针，暂时固定骨折，并使其中1 枚侧位位于股骨颈长轴的正中，而正位沿股骨颈中轴平行股骨距，导针尖钻入股骨关节软骨下1.0～1.5cm。将导针置入点作为切口始点，往下作侧方6～8 cm 直切口，使软组织牵向两侧，沿导针扩孔、拧入适宜的主钉(运力螺钉)。选取合适长度的套筒钢板与DHS主螺钉相套接，必须使钢板与股骨皮质相贴紧，用皮质钉固定钢板，最后将钉尾加压螺钉拧入主钉尾孔中。对小粗隆骨折则尽可能复位后给予拉力螺钉固定；对骨质疏松严重或骨折不稳定患者可加防旋螺钉，来控制旋转，增加头颈内固定强度。彻底止血后，常规负压引流，逐层缝合切口。

2.3 术后护理：常规使用抗菌素抗感染5～7d以及对症处理，拔除引流后即可开始床上被动活动及功能锻炼(坐起，股四头肌锻炼，屈伸髋关节和膝关节)，术后3～6周复查X线提示骨痂生成后可不负重或部分负重扶拐下地活动(视骨折粉碎及稳定程度酌情而定)，骨折临床愈合之前患肢不得负重。

3 观察指标 手术中：手术时间，出血量。术后：伤口愈合、关节活动、骨痂生成和下床活动时间，疗效评定,参照股骨转子间骨折疗效评定标准：a优：骨折愈合良好，髋、膝关节活动自如，无畸形，能完全下蹲，行走无痛，完全恢复日常生活。b良：骨折愈合，髋、膝关节活动稍差，有髋内翻≤5°，不能完全下蹲，患肢负重时有不适或轻度疼痛，日常生活基本能自理。c可：骨折愈合，髋、膝关节活动受限，5°<髋内翻≤15°，能自行坐立，行走时有中度疼痛，需扶拐杖，日常生活尚能自理。d差：骨折愈合，髋内翻>15°或患肢短缩>2cm，不能自行坐立，不能行走，疼痛明显，须服止痛药物，生活不能自理。

结 果

手术时间50～70min，平均58min，术中出血量20～50ml，平均30ml，住院时间2～3周，平均18d，均低于已往的开放性手术。术后伤口均在一期愈合，关节活动12.5±5.6周，骨痂生成2.8±1.0月，下床活动10.6±2.3月。随访3～24 个月，复查显示骨折内固定均良好，骨折解剖复位38例，功能复位24例，按照股骨转子间骨折疗效评定标准评价：优33例，良24例，可3例，差2例，优良率91.9%(57/62)。随访期间无头钉切割等因手术导致的并发症加重或者患者死亡的出现。

讨 论

骨质疏松好发于股骨转子间，由于骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，而在股骨矩较慢，二者的结合部位是骨质最薄弱处，故股骨转子间骨折的发病率较高[3]，加上老年人体弱多病，机体各脏器功能的应激能力下降，易加重老年内科疾病以及发生新的并发症。因此，目前老年股骨转子间骨折的治疗是我们必须重视的问题。治疗股骨转子间骨折的方法很多[4]。牵引保守治疗是治疗老年股骨转子间骨折的传统方法，但是长达3个月的卧床易带来多种相应并发症，使其治疗和康复更加困难。相对于保守非手术治疗，国内外学者更倾向于早期手术治疗老年股骨转子间骨折[5]。

本组研究发现，手术时间、术中出血量和住院时间均低于已往的开放性手术；术后伤口愈合时间提前，关节活动、骨痂生成和下床活动的时间缩短；治疗老年股骨转子间骨折的骨折愈合优良率达91.9%。分析其原因，采取闭合复位原则，能尽量减少创伤、出血和感染的机会，进而有效地预防并发症的发生，减少患者的疼痛感。治疗老年股骨转子间骨折成功的关键是尽快地减少骨折引起的剧痛，使患者早期活动恢复功能，而坚强的内固定是达到目的的重要手段。以往的大量文献表明，DHS适用于大多数股骨转子间骨折，是目前治疗股骨转子间骨折首选的标准内固定方法[6]。在设计上，DHS与股骨上段的生物力学特点相符，结构坚固，并且具有滑动和加压双重功能。股骨头颈内使用拉力粗螺钉，其加压滑动作用使得骨折两断端紧密嵌插，达到轴向加压(动力性和静力性加压)状态。骨折两断端间产生的自动滑动加压作用，可以有效地控制旋转和弯曲，且在骨端吸收、压缩的同时仍能起到牢固和加压的内固定作用，有利于骨折的愈合。同时，使用套筒钢板则让股骨干骨折远端与股骨头颈骨折近端连接，达到坚强地固定，并有效地防止髋内翻畸形。

综上所述，闭合复位加DHS内固定方法，手术切口小，减少了出血和创伤，缩短了手术时间，对血液循环及骨折周围软组织的稳定的破坏也降到最小，并且手术操作简单，固定牢靠，术后患者能早期下床活动，骨折愈合率高，有效地预防并发症发生，提高了老年人的生活质量等，是临床中治疗老年股骨转子间骨折的一种理想方法。

[1] 李朋斌,西立峰,衡德忠,等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效观察[J].现代生物医学进展,2013,13(8):1518-1520.

[2] 朱 超,昝 强.强骨汤配合锁定钢板固定治疗老年股骨转子间骨折25例[J].陕西中医,2011,32(8):999-1001.

[3] 葛举鹏. DHS结合大转子部松质骨螺钉治疗老年股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志,2011,14(6):722.

[4] 蒋冬升,毕郑钢.老年股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中国矫形外科杂志,2012,20(6):516-518.

[5] Fitzpatrick DC, Sheerin DV, Wolf BR,etal. A randomized, prospective study comparing intertrochanteric hip fracture fixation with the dynamic hip screw and the dynamic helical hip system in a community practice[J]. Iowa Orthop J,2011,31:166-172.

[6] 董胜利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆间骨折中应用疗效对比分析[J].陕西医学杂志,2011,40(7):843-844.

(收稿：2014-04-20)

骨折 股骨 骨折固定术，内 @闭合复位

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.043

△广东省中山市横栏医院骨科