临床药师开展药物重整服务在防范用药差错中的作用与实践

徐姗姗，赵环宇，李 荔，王家伟

临床药师开展药物重整服务在防范用药差错中的作用与实践

徐姗姗，赵环宇，李 荔，王家伟*

目的 探讨临床药师开展药物重整服务在防范用药差错中的作用与实践。方法 结合具体临床案例分析药物重整中发现的常见问题及其在防范用药差错中的作用。结果 药物重整可减少发生药物遗漏或重复给药、用法用量不适宜、药物选择不适宜、停药不及时、血药浓度监测不连贯、药物相互作用等现象。结论 药物重整服务在减少用药差错中具有重要作用，为临床药师参与临床提供了一种新的方式。

药物重整；临床药师；用药差错

0 引言

许多慢性疾病或高龄患者需要服用多种药物，在患者医疗交接(如入院、转科或出院)的过程中，由于治疗方式的改变，重新开具原来正在使用的或者新增加的药物，容易出现用药差错[1]。药物重整是目前西方国家在医疗保健领域正在逐步完善和规范化的一项工作。根据卫生保健组织认证联合会[2](The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的定义，药物重整是比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。这些药物可以是处方药、非处方药(OTC)、替代治疗药物(如天然药物)、保健品等。其目的是避免药疗偏差，如漏服药物、重复用药、剂量错误和药物相互作用，保证患者用药的安全性，保证患者得到了应该得到的治疗，不接受无关或不需要的治疗，体现了医生、护士和药师真正践行“以患者为核心”的服务理念，同时大大减少了药疗差错的发生。我院临床药师从2014年起在临床工作中逐步实践此项工作，以新入院和转科患者为出发点进行药物重整，在探索中逐渐积累经验，现报道如下。

1 我院临床药师药物重整的流程

目前，我院临床药师主要针对新入院或转科的住院患者进行药物重整，科室涉及呼吸科、普外科、ICU、心血管科、风肾科及干保科等。具体流程参照美国入院Med-Rec流程。对于新入院的患者，首先，临床药师收集整理患者既往药物治疗清单，方法包括查阅患者既往病历，与患者或其家属面谈交流，电话咨询患者的社区医生或其他医院医生等；其次，整理目前入院后的药物治疗清单；最后，临床药师比较两份药物治疗清单，如果发现问题与医生沟通，以便及时更新患者治疗记录。对于转科患者，临床药师首先将其在上一科室使用的药物和现科室使用的药物整理为2份药物治疗清单，然后进行对比，发现问题及时与医生沟通。

2 药物重整服务的作用与实践

经过半年多的药物重整服务，发现问题主要集中在药物遗漏或重复用药、用药用量不适宜、药物选择不适宜、停药不及时、血药浓度监测不连贯、药物存在相互作用等方面，笔者针对上述问题，结合临床实践中遇到的一些典型案例，阐述药物重整服务的作用和重要性。

2.1 药物遗漏 医生一般根据患者既往病史、用药史及本次入院临床诊断等开具入院医嘱。如果医生在采集既往病史和用药史时患者交待不完全或交待错误，如患者上次出院时处方的某些药物中由于某种原因(缺药？患者拒绝?)而被停用，而患者本次入院时未交代清楚，就会出现药物遗漏的情况。如：1例78岁男性患者，既往冠心病史，药师在与其沟通中发现患者因畏惧阿司匹林肠溶片的消化道损害，于3个月前自行停药，并未告知主管医生，因此，本次入院医嘱并未开具阿司匹林肠溶片。根据《AHA/ACC冠心病二级预防指南》，除非有禁忌证，所有患者均开始75～162 mg/d 阿司匹林治疗，并长期维持，因此建议医生加用阿司匹林肠溶片，并向患者宣教服用阿司匹林肠溶片的注意事项及监护点等，消除了患者的疑虑，避免了药物的遗漏。

2.2 用法用量不适宜 对于新入院的患者，医生在采集既往用药史时，由于各种原因可能出现差错，导致某些药物与既往常用剂量不一致；而对于转科患者，由于患者病情的进展，如肝肾功能的变化，可能导致转科后药物原来的用法用量不再适用，而转入科室的医生仍沿用原来的给药方案。临床药师通过药物重整可以提示医生为患者制定正确的给药方案。如：1例89岁的急性重症胆囊炎患者，在普外科时应用1 g q8 h亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，转入ICU后药师在药物重整时发现，患者的肌酐从原来的42 mmol/L升高至102 mmol/L，根据肌酐清除率计算后建议医生将亚胺培南西司他丁钠改为0.5 g q8 h，避免了肾功能的进一步损害。

2.3 药物选择不适宜 对于新入院患者，应充分考虑其既往药物食物过敏史、药物不良反应史或药物禁忌证，选择合适的药物，以免造成不必要的伤害。如：1例56岁急性肾损伤患者，入院后给予连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗，并使用肝素钠注射液体外抗凝治疗。药师在药物重整时发现，患者既往有海鲜过敏史，肝素过量时需用鱼精蛋白解救，而海鲜过敏的患者禁用鱼精蛋白，因此建议医生改用其他体外抗凝剂，如枸橼酸钠或阿加曲班等，避免了进一步损害。

2.4 停药不及时 很多药物对手术或各类检查影响较大，因此若患者入院需择期行手术治疗或检查时，需要及时停用有影响的药物。通过药物重整，临床药师可及时提醒医生停药，如择期手术前停用抗凝药物，拟行对比剂强化的CT时停用二甲双胍等。如：1例62岁女性患者，入院诊断为2型糖尿病、慢性胃炎，入院后医生给予其胰岛素和奥美拉唑肠溶片治疗。临床药师了解到患者近期欲行呼气试验，而奥美拉唑肠溶片的说明书中提及奥美拉唑可使13C-尿素呼气试验结果出现假阴性，其机制可能是奥美拉唑对幽门螺杆菌有直接或间接的抑制作用。临床上应在奥美拉唑治疗后至少4周才能进行13C-尿素呼气试验。而文献中也提到服用奥美拉唑的患者在行呼气试验之前至少要停药10 d，因此建议医生先停用奥美拉唑肠溶片，2周后再行呼气试验。

还有一些药物由于药物毒理学等方面的原因对疗程有严格的限制，尤其对于转科的患者，转科医生对于患者的前期治疗不太熟悉，因此，药师通过药物重整及时提示医生停药是必要的。如：1例69岁的血流感染患者，在ICU治疗时根据病原学结果选用亚胺培南西司他丁钠和阿米卡星注射液联合抗感染，治疗14 d后患者血象和体温恢复正常，随即转入普通外科。转科后考虑到阿米卡星的耳肾毒性和血流感染治疗的疗程，药师在重整医嘱时，根据药敏试验结果建议将2种抗菌药物降阶梯为左氧氟沙星注射液继续治疗，避免了毒副反应的发生，并为患者节省了部分费用。

2.5 血药浓度监测不连贯 对于治疗窗窄、毒性强、服药周期长、服药后个体差异大的药物，如丙戊酸钠、卡马西平氨茶碱、地高辛、万古霉素等，需行血药浓度监测。但对于转科患者，两科医生交接工作时容易忽略血药浓度监测而导致不良反应的发生。临床药师通过医嘱重整可以及时提示医生监测血药浓度，调整给药剂量。如：1例72岁的老年患者，在ICU时由于屎肠球菌血流感染加用万古霉素1 g q12 h治疗，并在第5剂使用前监测了血药浓度(29.26 μg/mL)，医生调整剂量为0.5 g q12 h，并在使用2 d后转入血管外科。药师重整医嘱时发现调整剂量后未监测血药浓度，因此建议血管外科医生再次行血药浓度监测，医生采纳，监测血药浓度结果为22.05 μg/mL，及时调整给药剂量为0.5 g qd，避免了不良反应的发生。

2.6 药物相互作用 慢性疾病或高龄患者既往服用药物种类繁多，入院时由于病情变化，医生在开具新医嘱时往往忽略与既往药物之间的相互作用，导致疗效降低或毒性增加。如：1例38岁急性重症胆管炎患者，急诊治疗5 d后病情无好转，转入ICU继续治疗，ICU给予亚胺培南西司他丁钠联合糖皮质激素氢化可的松注射液治疗。临床药师在药物重整时发现，患者在急诊期间使用的抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦钠，而应用头孢哌酮期间及用药后5～7 d内应避免使用含醇制剂，否则会出现双硫仑样反应，症状包括：面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。而氢化可地松注射液中含50%乙醇，二者联用需谨慎。因此，药师建议将氢化可的松注射液改为氢化可的松琥珀酸钠，医生采纳。

3 讨论

在不同的医疗环节之间的转换，往往产生药疗偏差(Medication discrepancies)，即患者应用的药物(种类、服用途径、剂量、疗程等方面)与医务人员的处方医嘱存在偏差。有研究显示，约48%～87%的急诊患者至少存在1个药疗偏差[3]；约22%～54% 的入院患者存在药疗偏差[4]；而出院患者中，大约有41%的患者至少存在1个无意识的药疗偏差[5]；门诊患者中药疗偏差的发生率为22%～82%[6-7]。有>50%的患者在家庭中服用的药物与入院后医务人员所给出的患者医嘱清单不一致[8-11]。药物重整的实施成为以保障患者用药安全为首要目标的重要举措。国外研究表明，药师通过开展药物重整服务，使每张处方的平均用药错误从干预前的1.45个降低至干预后的0.76个，潜在的药物不良事件减少约80%，极大地减少了患者医疗交接过程中的用药差错[1]。而笔者在实践中发现，药物重整在患者入院、转科等容易发生用药差错的治疗转换点确实能够减少用药差错的发生，是一种较好的防范用药差错的方法，值得医疗机构推广。

除了为患者的用药安全提供更多的保障外，药物重整服务还是药师进行临床药学工作的一部分。国内药物重整服务工作的开展，将为临床药师参与临床提供一种新的方式，对于临床药师工作的开展和其队伍的壮大有深远的意义。因此，通过组成药师工作团队，开展药物重整服务，准确采集患者完整的用药史，预防和减少相关的药物不良事件，保障患者用药安全，是目前国内医疗机构亟需开展的一项工作，但其推广还需政府、医疗机构、医生、药师、患者等多方面的努力。

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Effects and practice of medication reconciliation in preventing medication errors by clinical pharmacists

XU Shan-shan,ZHAO Huan-yu,LI Li,WANG Jia-wei*

(Department of Pharmacy,Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100730,China)

Objective To discuss the effects and practice of medication reconciliation performed by clinical pharmacists on preventing medication errors.Methods The effect of medication reconciliation on preventing medication errors was analyzed based on specific cases.Results Medication reconciliation can reduce the medication errors,such as omissions or duplications,incorrect doses or usage,incorrect drug selection,not timely withdrawal,incoherence to therapeutic drug monitoring and drug interactions.Conclusion It is important to perform medication reconciliation to reduce the medication errors.The development of medication reconciliation provides a new work style for clinical pharmacists.

Medication reconciliation;Clinical pharmacist;Medication errors

2014-09-29

首都医科大学附属北京同仁医院药剂科，北京100730

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201506023