椎管内分娩镇痛的现状与思考

杨　絮，崔　建，吕国义

(1.天津市滨海新区塘沽妇产医院麻醉科，天津300451； 2.天津医科大学第二医院麻醉科,天津300211)

椎管内分娩镇痛的现状与思考

杨絮1，崔建1，吕国义2

(1.天津市滨海新区塘沽妇产医院麻醉科，天津300451； 2.天津医科大学第二医院麻醉科,天津300211)

关键词：椎管内阻滞； 分娩镇痛； 综述

高剖宫产率是目前国内产科面临的现状，如何降低剖宫产率则是产科临床研究热点。产妇或家属主动选择剖宫产是目前国内剖宫产率居高不下的重要原因之一，其中惧怕分娩疼痛是一个不可忽视的重要因素。要降低剖宫产率普及分娩镇痛是一项重要举措。目前比较理想的分娩镇痛方法为椎管内阻滞，笔者就椎管内分娩镇痛的研究现状作一综述。

1椎管内分娩镇痛方法

1.1连续性硬膜外镇痛(CIEA)

CIEA是硬膜外连续输注低浓度的局部麻醉药和脂溶性阿片类镇痛药。CIEA常用0.062 5%～0.125 0% 的布比卡因或罗哌卡因配伍芬太尼1～2 mg·L-1或舒芬太尼0.25～1.00 mg·L-1,输注速率8～12 mL·h-1，输注速率6～8 mL·h-1是维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞的最小有效输注速率。此法目前基本不再使用。

1.2间断性硬膜外镇痛(IEBA)

IEBA是硬膜外间断注射低浓度的局部麻醉药和脂溶性阿片类镇痛药。2011年Capogna等[1]比较了CIEA与IEBA的分娩镇痛效果，其采用的药物为左旋布比卡因和舒芬太尼，CIEA:10 mL·h-1输注；IEBA:10 mL·次-1，60 min间隔；PCA泵给予布比卡因处理爆发痛。结果发现：IEBA组运动阻滞程度轻，用药量减少，克服爆发痛的PAC按压次数明显降低，同时器械助产率也低于CIEA组。2013年一项Meta分析[2]纳入9项RCTs,结果显示：两者的剖宫产率、产程以及额外镇痛药的干预等没有差异，但IEBA可以减少局部麻醉药的用量，产妇对镇痛的满意度更高。分析其可能原因，认为分娩镇痛与一般的手术麻醉和术后镇痛等不同，分娩镇痛要求脊神经阻滞的平面更为广泛。分娩疼痛主要来自子宫收缩、宫颈扩张、盆底组织受压、阴道扩张和会阴伸展，其主要感觉神经传导至T11—S4脊神经后，经脊髓上传至大脑痛觉中枢，因此阴道分娩镇痛需将神经阻滞范围控制在T11—S4之间[3]。CIEA持续的缓慢滴注只会使药液多积聚在导管出液口的脊神经根附近，其镇痛作用主要依靠阿片药物的吸收发挥脊髓或中枢镇痛作用；而IEBA的喷射作用可以使局麻药和阿片药物分布更广，阻滞脊神经范围更广泛从而使麻醉和镇痛效果更佳。

1.3自控硬膜外镇痛(PCEA)

此法依据产妇自身特点和需求而设置用药，产妇可自行控制给药频率和用药量，用药更趋个体化，解决了不同患者不同疼痛程度下对镇痛药物的需求，是目前比较常用的分娩镇痛方法。PCEA常用0.08% ～0.1%布比卡因或罗哌卡因10 mL配伍舒芬太尼0.25～1.00 mg·L-1或芬太尼1～2 mg·L-1，首次剂量8～10 mL，背景剂量5～8 mL，锁定时间15 min，追加剂量3～5 mL,最大剂量20 mL·h-1。

1.4腰硬联合镇痛(CSEA)

近年来，腰硬联合分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用[4]。其主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动神经阻滞较轻，产妇更为满意。此法先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛。经典的给药方法：L3—4穿刺成功后,蛛网膜下腔给予2～2.5 mg布比卡因与20～25 μg 芬太尼混合液，置入硬膜外导管，约90 min左右，接PCA泵硬膜外给药镇痛：0.062 5%～0.12 5%布比卡因与1～2 μg·L-1芬太尼的混合液，背景剂量5 mL,锁定时间15 min,追加剂量3 mL,最大剂量20 mL·h-1。近年随着一些新型药物的出现，麻醉医师在CSEA中的用药选择更加广泛及个体化，CSEA通常还使用速效的脂溶性麻醉药物鞘内注射，例如芬太尼10～25 μg或舒芬太尼2.5～10 μg，可维持2～3 h，PCA泵硬膜外以低浓度的罗哌卡因等维持。但需要指出的是较多量的阿片类药用于CSEA常伴发严重的瘙痒，张宁等[5]报道蛛网膜下腔输注舒芬太尼瘙痒发生率达42%。

1.5连续蛛网膜下腔镇痛(CSA)

该技术是通过放置于蛛网膜下腔的微导管向其间断或持续注入局部麻醉药或镇痛药产生和维持脊髓麻醉与镇痛的方法。与传统的硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉比较，具有用药量小、镇痛完善、作用效果确切、血流动力学影响小等优点。舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体亲和力强，通过置入蛛网膜下腔微导管输注微量舒芬太尼直接作用于脊神经，只阻滞产妇的痛觉而不对其宫缩、产程、产力产生麻醉作用尤其适用于产科分娩镇痛，但由于对CSA神经系统并发症的顾虑，此法仍未得到普及。张宁等[6]比较了舒芬太尼连续蛛网膜下腔输注分娩镇痛(CSA)与腰硬联合分娩镇痛(CSEA)，结果表明：CSA组后期镇痛效果明显优于CSEA组；镇痛起效时间,CSA组明显长于CSEA组；舒芬太尼用量,CSA组明显少于CSEA组；两组产程时间、自然分娩率、镇痛满意率、瘙痒、硬脊膜穿刺后头痛等不良反应差异无统计学意义；CSA组未出现严重神经系统并发症如马尾综合征、脊髓神经损伤、蛛网膜下腔感染等。

1.6可行走的硬膜外镇痛(ambulatory or walking epidural)

在硬膜外和蛛网膜下腔溶液中加入阿片类药物可减少局部麻醉药的剂量，减少运动神经阻滞的程度，使产妇在产程早期可下床活动，即所谓的“Walking Epidural”。 Frenea等[7]研究结果表明，可行走的椎管内镇痛有益于产程进展和顺利分娩。Collis 等[8-9]报道显示产程中保持直立不限制行走，有利于产力的发挥和恢复，可缩短产程，减少催产素及麻醉药用量，减轻下腔静脉压迫，降低胎心异常的发生率，改善新生儿Apgar评分，并能减少产妇尿潴留几率，防止产后背痛等并发症的发生。陈治军等[10]将0.075%罗哌卡因复合芬太尼2 mg·L-1用于可行走硬膜外镇痛是安全有效的，不仅使产妇的产痛明显减轻，应激反应得到明显控制，而且所有产妇均能下床活动和自主排尿，效果明显优于0.075%的布比卡因加2 mg·L-1芬太尼 。目前所采用椎管内分娩镇痛药物配方基本都能满足可行走。

2椎管内分娩镇痛对母婴影响

2.1对产程及分娩结局影响

椎管内镇痛不增加剖宫产风险，但对器械助产及产程的影响各家报道不一。2013年Jung等[11]报道，椎管内镇痛与非镇痛比，不增加剖宫产风险，即使潜伏期开始镇痛，也不增加剖宫产及器械助产风险，不延长产程；Halpern等[12]报道硬膜外镇痛不增加剖宫产风险，但增加器械助产的风险，低浓度时不延长产程，高浓度延长产程；Anim Somuah 等[13]研究发现，椎管内分娩镇痛组初产妇的第一产程并没有受到影响，第二产程延长。结果的差异可能与椎管内用药种类与剂量及分娩镇痛开始与终止时机有关。Boulier等[14]报道，子宫收缩抑制作用与硬膜外麻醉药物剂量有关。Yue等[15]比较了0.075%与0.1%罗哌卡因分别复合0.5 μg·L-1舒芬太尼的PCEA:首次剂量10 mL,追加剂量7 mL，锁定时间30 min,结果显示0.075%罗哌卡因组缩宫素用量较低。王莉等[16]的研究表明宫口开至8 cm时关闭椎管内镇痛泵，第二产程较宫口开全时关闭泵明显缩短。即使是浓度相对较低的局部麻醉药，对患者的运动神经不会造成明显的影响，但可能对孕产妇的子宫收缩能力也会造成一定的影响[17]。所以分娩镇痛后产科大夫对产程的严密观察与及时处理相关问题与否也是影响产程及分娩结局的一个不可忽视的因素。首先，椎管内阻滞分娩镇痛对宫缩的抑制是可以通过催产素进行干预的，其次，产程中的积极管理有助于降低剖宫产率。这些措施包括：适时的阴道检查，早期诊断处理异常分娩，早期人工破膜以刺激宫缩，缩宫素的合理使用。2003年美国妇产科学院把采用椎管内分娩镇痛的初产妇第二产程安全期限延长到了3 h，经产妇延长到了2 h[18]。2009年美国医学科学院的一项14所院校大规模临床调查，得出了目前世界上最具权威的结论：第二产程的长短不应该单独由时间决定[19]。

2.2对泌乳影响

母乳是婴儿最理想的食品，分娩镇痛对泌乳有无影响也是我们所关心的。乳汁的产生与分泌受内分泌、心理、环境及遗传等多因素影响，而产后早期泌乳素的浓度对乳汁的分泌起决定性作用。血浆泌乳素(PRL)是促进乳腺发育，引起并维持泌乳的最主要因素，妊娠3个月时，PRL开始分泌增多，哺乳期达高峰，特别是产后24 h高泌乳素水平刺激尤其有利于早泌乳和多泌乳[20-21]。程丽丽[22]的研究表明VAS评分与血浆PRL浓度呈负相关。分娩过程中，疼痛及精神因素会使产妇交感神经兴奋，促进儿茶酚胺的释放，抑制泌乳素(PRL)的分泌，使乳汁减少[23]，有效的分娩镇痛，减少分娩引起的疼痛刺激，缓解产妇的紧张情绪，减少体能消耗，不影响产妇分娩过程及产后的正常进食，有利于产妇体能恢复及婴儿早期吸吮刺激，这些相关因素，与非镇痛分娩比较，有明显的优越性。Gizzo等[24]比较了硬膜外镇痛组与非镇痛组的首次哺乳情况，结果显示娩后30 min之内成功首次哺乳的产妇比例，镇痛组明显高于非镇痛组。梁厚宁[25]的研究结果也显示， 镇痛组产妇在产后24 h、48 h 以及72 h 体内血清泌乳素分泌情况均较非镇痛组显著增加,差异具有统计学意义。李屹等[26]的研究结果表明,与非镇痛组比较，镇痛组泌乳始动时间提前。所有这些均提示良好的分娩镇痛有利于产妇的早哺乳，可以提高母乳喂养的成功率。

2.3对胎儿及新生儿的影响

要十分准确地判断分娩镇痛对胎儿及新生儿的影响是比较困难的。Apgar 评分虽可识别新生儿有无抑制,但不能区别抑制的病因；脐动脉血气可直接反映胎儿整个分娩过程中血气变化的结局,但脐血血气分析特异性不高,有不少新生儿存在明显酸中毒临床上却无抑制表现[27]；胎心率快慢不能作为胎儿缺氧的证据已被临床认同；神经行为的测试(NBNA)是一种综合性的行为和神经检查法,能较全面反应大脑的功能状态，是否可作为分娩镇痛对婴儿影响的理想指标还有待于进一步研究。可喜的是国内一项纳入2万例产妇的研究[28]发现，新生儿5 min Apgar≥3分(新生儿窘迫)发生率和7 d死亡率随着硬膜外分娩镇痛率递增而下降。

3需要思考的问题

3.1镇痛时机

通常认为进入活跃期宫口开至3 cm以后，方可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛有导致第一产程延长之顾虑，并会增加剖宫产的风险，由此，美国妇产学院(ACOG)2000年的临床指南提出：初产妇应尽可能等到宫口开至4～5 cm时再开始镇痛。可是在临床工作中发现，许多产妇无法坚持到宫口4～5 cm,甚至宫口仅开1～2 cm，就已出现剧烈产痛，并强烈提出分娩镇痛要求。若非要按照镇痛指南的要求去做，由于镇痛时限过短，就使椎管内分娩镇痛技术在一定程度上失去意义。因此，2002年美国妇产科医师协会主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外分娩镇痛。椎管内阻滞分娩镇痛的最佳时机还有待于进一步的研究。

3.2联合镇痛

分娩镇痛方法有许多,主要分为两大类: 非药物性镇痛法和药物性镇痛法。非药物性镇痛法的优点为对产程和母婴无影响，其缺点是镇痛效果较差，适用于轻度或中等程度的分娩疼痛，或适用于第一产程中的潜伏期镇痛并可推迟药物性镇痛的使用时间；椎管内镇痛法是药物性镇痛法中的一种，是世界上公认的镇痛效果最好(镇痛有效率可达95%以上)，使用最普遍的分娩镇痛方法之一，尤其适用于重度产痛者。能否在产程中采取两种或两种以上的分娩镇痛方法，潜伏期产痛较轻微，应以非药物性镇痛(导乐式分娩或HANS法)为主，进入活跃期后，产痛加剧，再以椎管内镇痛方法为主？还有待于进一步的研究。

3.3替代镇痛法

尽管椎管内分娩镇痛法是公认的使用最普遍的分娩镇痛方法，但它仍有不足之处，如：有创性操作,有神经损伤之风险；椎管内阻滞禁忌证的产妇使用受限；若穿刺失败、硬膜外导管位置不佳或脱出会导致镇痛失败等。这就需要临床工作者不断探索与研究，去寻找更简便、镇痛效果可靠、可造福于更广大产妇的分娩镇痛方法。 目前瑞芬太尼或小剂量氯胺酮静脉分娩镇痛也有研究,随着新药物的开发及研究的不断进展,有望更多种类安全有效的分娩镇痛方法供临床选择应用。

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(责任编辑：况荣华)

收稿日期：2014-11-17

通信作者：吕国义，主任医师，E-mail:lvguoyiys@126.com。

中图分类号：R614

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2015)07-0104-04

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.038