小青龙汤理法方药指导临床的体会

成都中医药大学（610075）徐升 杨昆 龚新月 李娜

小青龙汤是张仲景的一个名方，也是临床非常常用的一个处方，小青龙汤及其加减方在《伤寒论》和《金匮要略》里也出现多次。《伤寒论》中小青龙汤主要出现在太阳篇，主治外寒里饮证。在《金匮要略》里小青龙汤出现在痰饮咳嗽病篇，主治溢饮证。在妇人杂病篇出现小青龙汤，主治妇人吐涎沫。在“肺萎肺痈咳嗽病”篇出现了其加减方小青龙加石膏汤，主治肺胀。

1 方药解读

本方由麻黄三两、桂枝三两、芍药三两、细辛三两、炙甘草三两、干姜三两、五味子半升、半夏半升组成。从处方上看，本方的主要治疗方向在教科书里是散寒化饮，而实质是温里散寒，散寒是一致的，通过温里来化饮。《伤寒论》第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之[1]。第41条：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。本方用药配伍充分体现出了《内经》中“以辛散之，以甘缓之，以酸收之”之精髓。

2 条文解析

通常认为，伤寒表不解，心下有水气是此两条小青龙汤的病因。病人心下素有水饮，加上外感风寒之邪，风寒邪气闭郁卫气，卫气郁而发热，卫气不能护卫肌表而恶风寒，营气不能荣养头部而出现头痛等太阳表证，心下有水气则点明了这种病人的特征，也可以说是这种病人的体质，即心下，就是胃脘部位素有水饮。病人感受外寒，正气向外祛邪且引动内饮，水寒相搏，而成此证。中焦为升降之枢纽，而水饮停在中焦，使胃失和降故干呕。肺气上逆则咳嗽。因外有风寒之邪郁遏卫气，则发热。此三症为小青龙汤的主证。水饮随三焦气机升降，犯于不同的部位就会产生不同的症状。如水气下走肠道，使大肠传导功能失职，而下利。水饮不化为气，阻遏津液上承，则渴。水寒之气结于胸，则噎，水蓄下焦影响膀胱气化，则小便不利，小便不利就会小腹满。水饮寒邪共同作用于肺，使肺失宣降，则喘。这些都是小青龙汤的或然证，表现在病人身上为可能有可能没有，如果有则为我们指明了水饮所犯的部位。第41条的渴是因小青龙汤是个温化之方，故在用干姜、细辛、桂枝温化水饮之后，阳气升发而中焦水饮阻隔，津液不能与阳气共同上升至口，会出现暂时的渴症。而渴正说明了小青龙汤温的一方面。纵观此方症，水饮为阴邪，阴盛则阳虚，“湿盛则阳微”，小青龙汤症是阳虚阴盛之证，“治痰饮者，当以温药和之”。

用大小青龙宣发卫气。风药能升发脾胃阳气，桂枝、麻黄、干姜、生姜、杏仁宣发肺气以宣卫气。小青龙加石膏汤同理，但肺胀的病人肺气壅滞比较重，有化热倾向，故加少量石膏以清热。笔者曾治一亲戚，主诉是小便量少，伴四肢肿，血糖偏高，双寸小紧，遂与小青龙加石膏汤，仅剂量做了点变化，服后水肿消失，小便通畅，血糖也转正常。妇人杂病篇里的小青龙的用法跟《伤寒论》里类似，林亿曰：“小青龙大要治疗水”。是从温化水饮的角度来治疗中焦水饮，解表是其第二作用，故妇人中焦虚寒而吐涎沫，可用小青龙汤来温补中焦而止涎沫。

3 临证运用

小青龙汤是表里同治的方，而且是温里之力大于解表。故在临床上对于中阳不足而又没有水饮的病人亦可采用。如小儿食积，尤其是那些大便酸臭的小儿，酸苦涌泻为阴，大便酸臭说明中阳不足，不能腐熟水谷，而食积属实邪，故治疗较棘手，补之恐增加其消化不良，只消不补又很容易伤正。此时用小青龙汤加减就是个较好的选择，当然此时当去麻黄。用小青龙汤是另外一条思路，因正气不足分阳不足和阴不足，大便酸臭是阴证，故用桂枝、干姜、细辛配合炙甘草白芍五味子温阳则正自复，阳气恢复则能腐熟水谷。从这个角度扶正则不会有甘壅之弊。另笔者在今年春季医治了一名3岁患儿，患儿来时因感冒，喘，略有张口抬肩之状，指纹偏浮而淡，伴腹泻，舌质偏淡苔少。诊断是太阳阳明同病。与小青龙汤加葛根3剂。复诊时小孩的妈妈说“能看到在好转”。复诊时见其尚微喘，遂将麻黄改为杏仁而愈。其实此病人并不十分符合小青龙汤本证，因3岁小孩很可能不会素有水饮。而仍用小青龙汤而愈，实是取《伤寒论》：“太阳阳明同病，必自下利，葛根汤主之”之意。葛根汤与小青龙汤同治太阳阳明同病，而该病人指纹偏淡，舌质也偏淡，说明该病人阳气不足，而葛根汤的温阳作用并不强，故改用小青龙汤，即取小青龙汤在解表的同时还有温中的作用。