肠结核误诊克罗恩病1例病例分析

广东省佛山市第一人民医院（528000）黄辉文 李兆滔 崔西玉

1 病例资料

患者23岁男性，佛山地区人。患者于2年多前反复出现右下腹隐痛，呈阵发性，进食后可稍明显，伴有排粘液烂便，开始时发作次数不频繁，约每月发作一次，无排血便，无排黑便，无恶心、呕吐，无里急后重，偶有发热，多于下午出现，呈低热，间有夜间盗汗，近3月患者腹痛较前加重，呈持续性疼痛，位于右下腹，钝痛样，无向他处放射。于门诊多次就诊，予以对症治疗效果欠佳。近3月体重下降10kg，既往病史：两年前（2009-1-4）曾患“阑尾炎”于我院行阑尾切除术，术后病理提示阑尾结核，抗酸染色及TBDNA阴性，患者到佛山市肺结核防治医院行胸片检查未见异常，后未予抗结核治疗。家中父亲患有活动性肺结核，目前仍抗结核治疗，否认家族中类似病史。

入院查体：T：37.6℃，P：110bpm，BP：105/82mmHg，贫血貌，体型消瘦，心肺无特殊，腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，未触及明显肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧输尿管点无压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。

入院检查：血常规（22/7）：WBC 11.07x109/L，NEUT% 0.698，HGB 86g/L；大便常规（23/7）：镜检WBC 0～2，OB阳性(+)，肝功能示：ALB 24.6g/L，GLO 39.1g/L。胸片未见异常；行全腹部CT示：升结肠、横结肠及部分降结肠肠壁增厚、较明显强化，拟炎症性病变，建议肠镜检查排除结肠癌可能；病变肠管周围、肠系膜及腹膜后淋巴结增多、部分增大。结肠镜示：可见回盲部结构紊乱，黏膜充血水肿溃疡形成，未见明显回盲瓣结构，未能进入回肠末段；在盲肠、升结肠、横结肠及降结肠，见肠粘膜有呈跳跃式分布的大片溃疡，覆白苔，部分融合，周边的肠粘膜增生呈鹅卵石样，局部肠腔变窄，黏膜脆易出血，考虑克罗恩病可能；病理报告示：见粘膜组织及炎性肉芽组织，间质有大量淋巴、浆细胞浸润，纤维组织增生，小灶见多核巨细胞反应，符合炎性肉芽肿性病变，抗酸染色未见阳性杆菌，TB DNA PCR阴性。全消化道钡餐可见小肠中下段扩张积液，可见液平面，回肠末段及所见升结肠、横结肠狭窄，粘膜显示欠佳，升结肠缩短；考虑小肠下段不完全性梗阻，拟小肠末段及升结肠、横结肠慢性炎症，未见瘘及窦道。

患者入住胃肠外科后予以禁食、补液、制酸、营养支持治疗，应用头孢替安、奥硝唑抗感染治疗，患者无再发热，腹痛稍有缓解，每天排1～2次烂便，无排血便，28/7停用抗生素，予以半流饮食。转入我科后（2/8）诊断考虑克罗恩病，继续予以营养支持治疗，加用美沙拉嗪1.0 qid治疗，患者腹痛无明显缓解，3/8患者出现高热，伴有畏寒，查体：双肺未闻及啰音，腹平软，右下腹压痛，反跳痛可疑阳性，未触及包块，肠鸣音5～6次/分，肛周未见窦道、瘘管。查血常规：WBC 8.44x109/L，NEUT% 0.598，HGB 84g/L；ESR 56mm/h；hsCRP 52.60mg/L；TB-DNA<50拷贝；PPD（++），大便培养阴性，予以左氧氟沙星及奥硝唑抗感染治疗，效果不明显，5/8停用左氧氟沙星，加用头孢哌酮/舒巴坦治疗后患者体温开始下降，但仍有右下腹疼痛，伴排烂便，无排血便。14/8复查血常规示：WBC 6.85x109/L，NEUT% 0.727，LYMPH% 0.152，MONO%0.105，HGB 79g/L。血白蛋白：ALB 25.4g/L。后取患者病例标本行结核T-spot试验，结论：阳性。诊断肠结核，予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四连抗结核治疗，后患者症状好转，体温正常，无排烂便、血便。半年后复查肠镜可见病灶较前明显减少。

2 讨论

1932年以前，回盲部的肉芽肿病变都诊断为结核，自从Crohn报道局限性肠炎以后，肠结核的诊断明显减少。两者之间，无论临床表现或病理都十分相似，造成鉴别困难，误诊率高。北京协和医院曾经报道60例Crohn病术前误诊为肠结核达65%，而53例肠结核术前误诊为Crohn病达34%。但两者之间仍有一些不同之处可供鉴别[1]，①肠结核多伴有肠外结核灶；②Crohn病并比肠结核较多并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿；③X线检查结核造成肠狭窄病变较短，肠道的缩短比Crohn病更明显，病变单纯累及盲肠的多考虑为结核，而单纯累及回肠的多见于Crohn病；④内镜检查提示肠结核的溃疡常呈环形，而Crohn病的溃疡多为纵行，铺路石样改变多见于Crohn病；⑤病理检查最为重要，肠结核可在病变肠壁或肠系膜淋巴结找到结核菌或干酪样坏死，而Crohn病则否，国外曾有研究认为微肉芽肿多见于Crohn病，有可能是Crohn病的早期病变之一[2]，但国内有研究则未能发现微肉芽肿在两者间有明显区别[3]；⑥诊断性抗结核治疗亦可作为重要的鉴别手段[4][5]。

虽上述提到两病之间仍有较多鉴别点，但对于个别病例仍难以鉴别，对于本例，患者虽有结核患者接触史，但患者多次胸片检查、PPD、病理标本找结核杆菌、结核抗体等检查均为阴性，故鉴别诊断困难，造成误诊。目前仍认为，组织病理学及结核杆菌PCR检查联用仍是鉴别肠结核及Crohn病的重要手段，但新近出现一些结核分支杆菌的诊断新技术，如结核T-spot免疫印迹试验等，均有极高的特异性，敏感性亦较常规检查有明显提高[6]，已有对比研究发现，结核T-spot免疫印迹试验有助于两者的进一步鉴别诊断[7]。国内曾有研究联合数家医院，制定出一份诊断评分系统，通过描述临床表现、内镜表现及病理等综合评分，可疑达到39.7%的肯定诊断及18.4%的高度怀疑诊断，对于诊断的标准化以及推广有相当大的意义[8]。诊断性抗结核治疗耗时稍长，需1月以上疗程才能判断治疗效果，但对疾病鉴别诊断亦有极大的意义，对于一些鉴别困难的患者，不失为一种有效的鉴别方法[9]。至于Crohn病治疗使用的糖皮质激素及免疫抑制剂，可加速结核扩散，导致肠结核病情加重，对患者可造成不可估量的严重后果，故对于未能排除肠结核的患者，应当暂不使用皮质激素及免疫抑制剂。在中国，Crohn病发病率较西方少，但目前有逐年上升趋势，而结核今年来发病率又有所上升，两者之间的鉴别诊断变得越来越重要，新型的结核检查可以提高特异性及敏感性，为两者的鉴别诊断加入新的且重要的方法，而内镜下表现的鉴别及病理的鉴别依然尤为重要。