美国糖尿病学会(ADA)2015指南：糖尿病的心血管疾病风险管理

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美国糖尿病学会(ADA)2015指南：糖尿病的心血管疾病风险管理

近期，美国糖尿病学会(ADA)发布了2015年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新，现简要阐述糖尿病的心血管疾病(高血压、血脂异常及冠心病)风险管理如下。

1 高血压及血压控制

1.1 筛查和诊断 糖尿病患者每次随访时均应测量血压，血压升高者应择日复查以确诊是否为高血压。

1.2 目标 (1)糖尿病合并高血压患者应将收缩压控制在<140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒张压控制在<90 mm Hg；(2)在不增加治疗负担的前提下，部分患者(如年轻患者)或应将血压控制到更低水平，如收缩压<130 mm Hg、舒张<80 mm Hg。

1.3 治疗 (1)建议血压>120/80 mm Hg的糖尿病患者通过改变生活方式来降低血压，生活方式干预包括减肥(超重或肥胖者)、DASH 饮食(减少钠摄入和增加钾摄入)、适量饮酒及增加体力活动。(2)血压≥140/90 mm Hg的糖尿病患者应在生活方式干预基础上立即开始药物治疗，并及时调整药物剂量以达到血压控制目标。(3)对于使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或利尿剂治疗的糖尿病患者，应监测血清肌酐、估算肾小球滤过率(eGFR)和血钾。(4)建议糖尿病合并高血压孕妇将血压控制为110～129/65～79 mm Hg，以优化孕产妇长期健康效应并最大限度地减小对胎儿发育的影响，且妊娠期间禁用ACEI和ARB。

2 血脂异常及血脂管理

2.1 筛查 成人有理由在首次诊断、首次医学评估和/或年龄到40岁时进行血脂筛查，并在之后定期复查(如1次/1～2年)。

2.2 治疗推荐和目标 (1)建议对糖尿病患者进行生活方式干预以改善血脂。(2)对于三酰甘油升高(≥1.7 mmol/L)和/或低密度脂蛋白胆固醇降低(男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L)的糖尿病患者，应强化生活方式干预并优化血糖控制；对于空腹三酰甘油≥5.7 mmol/L的糖尿病患者，应评估继发性疾病发生风险并考虑药物治疗，以减少胰腺炎发生风险。(3)在生活方式干预基础上，对于年龄<40岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，应考虑加用中等强度或高强度他汀类药物治疗；对于年龄在40～75 岁且无其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑加用中等强度他汀类药物治疗；对年龄在40～75岁且伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑加用高强度他汀类药物治疗；对年龄>75岁且无其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑加用中等强度他汀类药物治疗；对年龄>75岁且伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑加用中等强度或高强度他汀类药物治疗。(4)医务人员需要根据糖尿病患者对药物的反应(如不良反应、耐受性、低密度脂蛋白胆固醇水平)调整他汀类药物治疗强度。(5)检测胆固醇水平可能有助于监测患者治疗依从性，但对治疗依从性好的糖尿病患者可能并不需要。(6)与单独采用他汀类药物治疗相比，联合治疗(他汀类药物联合贝特类药物或烟酸)未显示出额外的心血管获益，因此通常不予推荐。(7)妊娠期禁用他汀类药物治疗。

3 冠心病

3.1 筛查 对于无症状的糖尿病患者不推荐定期筛查冠心病，因定期筛查冠心病并不会改善患者结局，只需对心血管危险因素给予治疗。

3.2 治疗 (1)对于伴有心血管疾病的糖尿病患者，应采用阿司匹林和他汀类药物治疗(如无禁忌证)，并考虑使用ACEI以减少心血管事件发生风险。(2)对于既往有心肌梗死病史的糖尿病患者，应在心肌梗死后持续使用ARB至少2年。(3)对于有心力衰竭症状的糖尿病患者，不应使用噻唑烷二酮类药物。(4)对于合并稳定性充血性心力衰竭的糖尿病患者，如肾功能正常可使用二甲双胍；而对于合并不稳定性充血性心力衰竭的糖尿病患者或住院糖尿病患者，应避免使用二甲双胍。

(来源：丁香园)