利福平致血小板减少1例分析

天津市滨海新区塘沽传染病医院（300454）崔雪

天津市滨海新区塘沽向阳卫生服务中心（300450）李玉春 张立栋

1 方法和材料

患者：男，30岁。主因间断发热、咳嗽20日由门诊以肺结核收入院。入院后完善相关检查，血常规：WBC：6.35×109/L，N：0.642，Hb：118g/L，PLT：235×109/L。肝功能、肾功能、凝血功能、尿常规、便常规、血糖、PCT、钠、钾、氯均正常范围，乙肝系列、病毒分型均阴性。心电图未见异常。腹部彩超及双肾彩超均未见异常。胸片和肺CT提示：右上肺结核。三次痰涂片检查均发现抗酸杆菌(2+)、血培养结果显示结核抗体阳性、结核菌素实验结果为16mm×18mm。入院后诊断肺结核。给予四联抗结核口服治疗：利福平450mg，每日一次；异烟肼300mg，每日一次；乙胺丁醇750mg，每日一次；吡嗪酰胺500mg，每日三次。治疗14d后，患者四肢及胸、腹部皮肤可见瘀斑、瘀点，伴有牙龈出血，无其他不适症状。急查血常规：WBC：4.40×109/L，N：0.634，Hb：123g/L，PLT：30×109/L；同时复查尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、尿常规、便常规、血糖、PCT、钠、钾、氯，均未见明显异常。患者既往无关节、肌肉疼痛等免疫病表现，无血小板减少疾病病史，无抗结核药物服用史，否认食物及药物过敏史。急请血液科会诊排除其他血液系统疾病，故初步考虑该患者可能为抗结核药物引起的药物性血小板减少。由于上述4种抗结核药物均可引起血液系统不良反应，但利福平引起的血小板减少可能性最大，故先停用利福平，其他抗结核药物继续原治疗，并输注血小板支持治疗，静脉滴注甲泼尼龙40mg。第2天复查血常规WBC：4.0×109/L，N：0.534，Hb：120g/L，PLT：60×109/L；血小板逐渐升高，1周后复查，WBC：4.5×109/L，N：0.514，Hb：118g/L，PLT：80×109/L；半月后复查血常规WBC：5.0×109/L，N：0.614，Hb：119g/L，PLT：160×109/L，患者未诉特殊不适，出血点已完全消退，出院。

2 讨论

本例患者既往否认血小板减少病史，在用药后第14天发现血小板下降，并且四肢及胸腹部皮肤可见瘀斑、瘀点。患者在停用利福平后，其他治疗维持不变，并给予对症支持治疗，血小板逐渐恢复正常，考虑利福平引起的药物性血小板减少。

利福平为利福霉素类半合成广谱类抗菌药物，对多种病原微生物均有抗菌活性。它能够与RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。该药对结核分枝杆菌在宿主细胞内外均有明显的杀菌作用，在临床上常用于治疗结核病。

利福平口服吸收可达90%～95%，服药后1～2小时血药浓度达峰值。常见的不良反应有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，还可引起多种过敏反应，如皮疹、药物热、剥脱性皮炎、肾损害、急性肾功能衰竭、休克等，还可致白细胞和血小板减少、肝功能受损、嗜酸细胞增多、脱发、头痛、血尿、蛋白尿、心律失常、低血钙、肌病等反应，在某些情况下尚可发生溶血性贫血[1]。以上情况一旦发生，均发展迅速，常损害多个器官，危及生命。

目前认为利福平引起的血小板减少的机制是：利福平为半抗原，能与血浆中的大分子物质结合，形成复合体抗原，刺激机体产生抗体，利福平在体内与抗体结合，形成抗原抗体复合物，与IgM结合并吸附在血小板表面，在补体参与下，导致血小板的破坏和聚集。同时药物-血小板-抗药物抗体三种重复合物可激活补体导致血小板破坏[2]。在正常情况下，一般来说，血浆蛋白复合物与利福平很快被清除，但在炎症等病理情况下，该复合物如果未能够及时被清除，则可激活免疫系统，进而造成相应损伤。

抗痨的规范化治疗是控制结核病的关键，在治疗中抗结核药物的不良反应经常发生，其中对血液系统的影响较大，也较危险，尤其是较少见的血小板急剧下降，更应该引起重视。因此，在治疗前应向患者及家属告知抗结核药物的不良反应，签署应用抗结核药物治疗知情同意书，询问患者用药史及过敏史。在应用抗结核药物过程中要定期及时监测血常规，做到早发现、早诊断、早治疗，以免对血液系统造成更大的损伤。