后腹腔镜肾切除术20例体会

.西安市第九医院泌尿外科(西安 710054)

杨 勇 赵留存 杨京可 周克斌 韩生禄 董小鑫 杨志尚△

后腹腔镜肾切除术20例体会

.西安市第九医院泌尿外科(西安 710054)

杨 勇 赵留存 杨京可 周克斌 韩生禄 董小鑫 杨志尚△

目的：探讨后腹腔镜肾切除术学习初期的体会。方法：回顾我院2013年3 月至2014年12月行后腹腔镜根治性肾切除术20例病例资料和手术录像，其中肾癌17例，肾结核2例，无功能积水肾1例。结果：除1例左肾肿瘤较大，位于上极腹侧，与腹膜粘连，处理完肾血管、下极、上极，最后游离腹侧粘连时困难，改手助切除，其余19例均顺利完成手术。结论：初期开展后腹腔镜肾切除术，应注意选择合适病例，术中仔细处理肾血管，由易渐难，逐步缩短学习曲线。

我院于2013年3月至2014年12月行后腹腔镜根治性肾切除20例，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组20例，男16例，女4例，年龄37～75岁，平均59.8岁。右侧病变15例，左侧5例。其中肾癌17例，肾结核2例，无功能积水肾1例。肿瘤最大径3.5～6cm。

2 治疗方法 气管插管全身麻醉，取健侧卧位。按张旭[1]方法建立腹膜后腔并放置各Trocar，注入CO2气，压力14～15mmHg，清除腹膜外脂肪，辨识腰大肌、腹膜返折。切开吉氏筋膜，于腰肌筋膜与肾周筋膜间游离，上至膈下，下至髂嵴水平，再沿腰大肌表面向内侧游离至肾门。处理右肾血管时，向腹侧推移肾脏，寻找动脉搏动处切开肾血管旁脂肪，充分显露右肾动脉，用3枚Hem-o-lok夹夹闭后切断。于动脉前下方，或者沿下腔静脉寻找显露右肾静脉，用3枚大号Hem-o-lok夹闭肾静脉后切断。处理左侧肾血管时，按全科立等[2]方法在血管旁脂肪内侧游离肾动脉，以避开左肾动脉根部的静脉复合体。在左肾动脉前下方显露游离左肾静脉，如果生殖静脉、左肾上腺中央静脉妨碍结扎肾静脉，先行夹闭切断后再处理肾静脉。于腹膜与肾周筋膜间游离肾脏腹侧，向下游离肾下极及肾周脂肪，夹闭切断输尿管，于肾上极游离切断肾周脂肪，切除肾脏装袋，扩大腋前线穿刺口取出，放置引流管，缝合切口。

结 果

本组20例除1例左肾肿瘤较大位于肾脏腹侧与腹膜粘连，处理完肾血管、下极、上极后，游离腹侧困难，改手助切除，其余19例均顺利完成手术。手术时间125～320min，平均174min，腹膜腔制备17～37min，平均25min，肾血管处理44～200min，平均79min；游离以及取出切除肾脏40～115min，平均71min。本组发现2例2支肾动脉，4例3支肾动脉，2例2支肾静脉。除上述1例术中出血约1000ml，输血400ml外，其余均无明显出血，未输血。术后恢复顺利，3～5d拔除引流管，8～9d拆线后出院。

讨 论

选择病人，初期尽量避免过于肥胖或偏瘦的患者，肥胖者腹膜外脂肪层往往较厚，建立腹膜后腔清理时相对困难，较厚的肾周脂肪层在显露肾血管时也容易对视野和操作造成干扰，矮胖体型者十二肋与髂嵴间间隙较小，建立穿刺通道后镜子与操作器械间距离较短，易相互干扰。偏瘦者因腹膜与腹壁粘连紧密，在制备手术空间时容易损伤腹膜。另外，瘤体偏大，肿瘤靠近肾门等也会造成肾血管显露、肾脏游离等困难。本组1例左肾上极腹侧肿瘤，直径约5cm，肾血管、输尿管结扎处理、肾下极游离后，游离上极腹侧时，肿瘤与腹膜粘连分离困难，加之肾周脂肪肥厚，手术时间过长，经扩大腋前线切口，手助腹腔镜下完成后续游离切除等操作。

术中良好的空间利于手术操作。本组后期手术应用球囊扩张器充气800～1000ml扩张后腹膜外空间，较前期用8号手套自制气囊只能扩张至400～500ml，腹膜外空间显露充分，腰大肌、腹膜返折容易识别，腹膜外脂肪分离充分更易于清理。清理腹膜外脂肪遇小血管要及时处理，避免损伤后出血影响视野。后腹腔镜手术存在腹膜破裂的风险，一旦发生往往因腹膜鼓胀导致手术视野受限而影响操作。陈文正等[3]认为，腹膜破裂主要发生在制备腹膜后间隙至打开侧锥筋膜过程中。本组1例腹膜损伤发生于术中，系腹侧器械未在直视下进入，尖端戳伤腹膜，因手术临近结束，对操作影响不大，未做特殊处理。为此，我们仍强调每个环节避免腹膜损伤。

后腹腔镜肾切除术肾血管处理是手术成败的关键，快速寻找肾动脉经验不一[4]。我们注意到左肾动脉根部半丘状脂肪血管鞘通常隆起明显、紧致，向其远端分离周围脂肪可显露动脉。而右肾动脉血管鞘周围脂肪疏松易于分离，于腰大肌前间隙向腹侧推开肾脏观察搏动通常即能确定肾动脉位置。本组发现的几例多支肾动、静脉血管，系副肾动脉或肾动脉过早分叉以及多支肾静脉，霍勇等[5]认为肾血管变异的存在是术中并发症出现和中转开放手术的重要原因之一，因此处理肾门时需要小心，不可忽视多支血管存在的可能，若有条件，术前行CT肾血管成像了解血管情况。肾门部肿大的淋巴结或肾周炎性粘连，对显露肾血管特别是静脉时会造成影响。本组2例肾结核在显露肾血管过程中均遭遇困难。1例左肾结核因输尿管明显增粗扩张，与腰大肌粘连，肾脏固定，肾门显露困难，先行游离切断输尿管，处理动脉、游离整个肾脏后最后显露结扎肾静脉。另1例右肾结核肾门周围粘连明显，处理动脉后肾静脉较难显露，沿腔静脉寻找肾静脉，经仔细分离周围块状脂肪组织及淋巴结，游离显露出肾静脉。

目前后腹腔镜下肾脏切除术肾血管大多采用hem-o-lok夹闭，hem-o-lok夹闭肾血管确实有效，夹合牢靠，手术视野清晰[6]，本组手术肾血管全部应用hem-o-lok夹夹闭。钳夹结扎夹时要确保夹钳的咬合口完全嵌合结扎夹的锁扣，避免锁扣错位夹闭失败，甚至损伤肾血管，如hem-o-lok夹夹闭失败脱落，应小心取出，防止挂伤肾血管。本组肾血管均安全处理，但我院早期开展后腹腔镜肾切除术时，1例右肾癌夹闭肾动脉，近心端上第一枚结扎夹时损伤致肾动脉裂口，出血明显，经提高气腹压至20～23mmHg后出血减少，于裂口近心端得以重新夹闭动脉。因此，用hem-o-lok夹闭肾血管时，应注意每个环节，避免血管意外。

[1] 张 旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：13-16.

[2] 全科立，舒铁环，刘永红.后腹腔镜下肾切除术中肾血管的处理方法探讨[J].局解手术学杂志，2013,22(1)：65-69.

[3] 陈文政，李宏召，张 旭. 10例后腹腔镜手术腹膜破裂的处理[J].解放军医学院学报，2013，34(4)：335-337.

[4] 张 楠，单中杰，韩前河.后腹腔镜下肾蒂解剖定位的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2011，32(9)：614-616.

[5] 霍 勇，苏 翼，杨德峰，等.后腹腔镜肾癌根治术中肾血管变异的22例处理体会[J].中华腔镜外科杂志:电子版，2011，4(3)：202-204.

[6] 张洪宪，赵 磊，马潞林，等.后腹腔镜活体供肾切取术(付视频)[J].中华移植杂志:电子版，2012，6(2)：89-92.

(收稿：2015-05-10)

肾肿瘤 腹腔镜 @肾切除术

R737.11

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.067

△西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科