腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术治疗直肠癌的临床效果研究＊

陕西省榆林市第一医院普通外科 （榆林718000） 高 强 李志周 陈 锋 武 宏 陶凯雄

直肠癌患者临床较为常见，该病发生率于国内较高，其发生发展，严重影响患者生命安全，并给生活质量带来极大负面影响［1，2］。随着微创技术及器械发展，腹腔镜下手术治疗为临床直肠癌治疗重要手段之一，其创伤小、出血量少，对术后恢复具有重要临床价值。但有文献表明，对于低位或者超低位直肠癌患者，应用腹腔镜行直肠癌切割时仍较为困难［3］。本研究旨在探讨腹腔镜辅助下直肠翻拖出式手术治疗直肠癌效果，并探讨其安全性，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择本院收治的直肠癌患者80例入选本研究，均经患者及家属知情同意，且符合伦理委员会基本要求。80例患者结合临床表现及相关检查均符合直肠癌诊断标准［4］，且均无手术禁忌证，均未合并先天性心脏病、严重肝肾功能不全等重大疾病。80例患者随机分为两组，对照组40例，男23例，女17例，年龄38～68岁，平均49.3±8.9岁；肿瘤分化程度分析：低分化腺癌7例，中分化腺癌17例，高分化腺癌16例；Dukes分期分析：A期22例，B期18例；肿瘤直径1.6～5.2cm，平均直径3.2±0.9cm，直肠癌下缘离肛缘5～8cm，平均5.2±0.5cm；合并疾病分析：高血压19例，糖尿病9例，高血脂16例。对照组40例，男25例，女15例，年龄36～69岁，平均51.3±9.4岁；肿瘤分化程度分析：低分化腺癌8例，中分化腺癌18例，高分化腺癌14例；Dukes分期分析：A期20例，B期20例；肿瘤直径1.8～5.5cm，平均直径3.3±0.7cm，直肠癌下缘离肛缘4～9cm，平均5.6±0.6cm；合并疾病分析：高血压21例，糖尿病11例，高血脂17例。经分析，两组患者一般资料无显著统计学差异（P＞0.05）。

2 方 法 80例患者入室后均开通静脉通道，均监测生命体征，于气管插管全身麻醉下进行手术治疗。患者截石位，于脐缘、右下腹、左中下腹及耻骨联合上缘各建5mm trocar一个，保持气腹压力12mmHg。

2.1 观察组：40例患者采取腹腔镜辅助下直肠翻拖出式手术治疗，术者先行腹腔探查，确定可行直肠癌Dixon手术。术者完全游离直肠及其系膜，并离断直肠骶骨筋膜及肛尾韧带；术者于距直肠肿瘤10cm处切断乙状结肠，然后行肛门扩张，将乙状结肠、直肠拖拉至肛门外；肿瘤远端2cm处切断并缝合关闭远端直肠，切断乙状结肠、直肠及肿瘤，应用垫付清洗外露直肠远端；术者选择下腹部居中小切口置入吻合器，完成吻合手术；术中注意将肠系膜下动脉旁及周围的淋巴结清扫干净，逐步缝合，手术结束。

2.2 对照组：40例患者采取腹腔镜直肠前切除直肠癌根治术治疗，完全游离直肠及系膜后，距离肿瘤3cm处切断直肠，病区下腹部居中小切口拖出直肠至腹外，于距离肿瘤至少10cm处切断乙状结肠，吻合，手术结束。两组患者均随访1年。

3 观察指标 ①比较两组患者术中一般情况，如手术时间、术中出血量；②比较两组患者术后不同时间日均排便次数，如术后2周内、半年内、1年内；③比较两组患者术后并发症发生率。

4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验计数资料，计量资料以±s表示，并采取t检验，P＜0.05为统计学差异显著。

结 果

1 两组患者术中一般情况比较 经分析，观察组手术时间、术中出血量分别为138.9±35.8min、225.6±48.9ml，与对照组比较无显著统计学差异（P＞0.05）。

2 两组患者手术并发症发生率比较 经分析，观察组出现手术并发症切口感染1例（2.5%），腹腔出血0例（0.0%），吻合口瘘1例（2.5%），肠梗阻0例（0.0%），皮下气肿2例（5.0%），并发症4例（10.0%），显著低于对照组13例（32.5%），统计学差异显著（P＜0.05）。

3 两组患者术后不同时间日均排便次数比较经分析，观察组2周内日均排便次数为9.5±1.9次，高于对照组，统计学差异显著（P＜0.05）；半年内、1年内日均排便次数两组比较均无显著统计学差异（P＞0.05）。

4 两组患者术后并发症发生率比较 经分析，观察组发生吻合口出血0例（0.0%），吻合口瘘1例（2.5%），局部复发1例（2.5%），术后并发症2例（5.0%），显著低于对照组9例（22.5%），两组比较差异显显著（P＜0.05）。

讨 论

国内直肠癌患者较为常见，相关研究［5］表明，随着吻合器的应用，直肠癌手术保肛率已经显著提高。但有文献［6］表明，保肛手术中仍然存在一些重要问题，如对于超低位直肠癌，切除肿瘤后仍可能出现肿瘤残留或者切缘阳性，严重影响术后恢复及复发率显著提高；其次，术后直肠残留太少，手术过程中难以使用吻合器进行保留肛门；对于超低位直肠癌患者，应用腹腔镜操作仍难以进行，操作较为困难，影响手术进程，且可能增加创伤。

相关研究［7］表明，随着微创技术快速发展，采取腹腔镜下进行直肠癌手术治疗临床愈加常见，该方式创伤小、术中出血量少，术后恢复快。针对于中低位直肠癌患者，采取腹腔镜下经肛外拖出式进行手术治疗，并完成吻合，可克服传统腹腔镜手术操作困难等问题，对手术治疗具有重要临床价值。研究表明，腹腔镜辅助下直肠翻拖出式手术治疗直肠癌可有效解决因传统腹腔镜手术中视野狭窄、手术操作困难等难题，直视下操作较为方便，可有效提高切除肿瘤效率。本研究比较了两种腹腔镜下手术方式治疗手术一般情况，结果表明两种方式术中出血及手术时间均无显著统计学差异。

术后患者恢复及生活质量状况为临床观察重点，本研究统计两组术后2周内及半年内、1年内日排便次数，结果表明2周内观察组日排便次数高于对照组，半年内及1年内均无显著统计学差异，表明虽术后2周内患者大便次数增加，但术后半年时间内患者大便次数情况已恢复至术前状态。术后并发症的发生对患者预后及术后恢复均有重要影响，吻合口并发症可影响出院时间，术后复发问题为临床关注重点，本研究结果表明观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异显著。

本研究实施腹腔镜辅助下直肠翻拖出式手术治疗直肠癌过程中注意到，因腹腔镜手术较为特殊，且肿瘤患者对无瘤技术要求较高，因此，实施手术时，医务人员应熟悉腹腔镜操作，并需有较强的无瘤观念，每一步操作均需严格遵守无瘤理念；其次，应用腹腔镜探查及分离时，应避免挤压肿瘤，直肠外翻拖出过程中，不可用力过拉或者推挤；切除肿瘤时应注意切除干净，尽量减少复发。

腹腔镜辅助下直肠翻拖出式手术治疗直肠癌效果较佳，且术后并发症较少，具有重要临床价值。

［1］ Walma MS，Kornmann VN，Boerma D，et al.Predictors of fecal incontinence and related quality of life after a total mesorectal excision with primary anastomosis for patients with rectal cancer［J］.Ann Coloproctol，2015，31（1）：23－28.

［2］ Yu HC，Luo YX，Peng H，et al.Avoiding perioperative dexamethasone may improve the outcome of patients with rectal cancer［J］.Eur J Surg Oncol，2015，8（19）：118－121.

［3］ 程伯溪，涂朝勇，龚恩来.直肠癌患者行腹腔镜根治术后感染的危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2015，1（8）：187－189.

［4］ Qu H，Liu Y，Bi DS.Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer：a systematic review and meta－analysis［J］.Surg Endosc，2015，6（5）：78－53.

［5］ 杨玉波，关铁军，王 斌，等.直肠癌手术切口感染的危险因素分析与预防对策［J］.中华医院感染学杂志，2015，11（1）：184－186.

［6］ Yang L，Sun Y，Huang XE，et al.Carcinoma Microsatellite Instability Status as a Predictor of Benefit from Fluorouracil－Based Adjuvant Chemotherapy for Stage II Rectal Cancer［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2015，16（4）：1545－1551.

［7］ 黄庆录，李鸿飞.腹腔镜低位直肠癌保肛手术的研究进展［J］.中国微创外科杂志，2015，1（8）：80－82.