1例乳腺癌术后患者院外PICC导管破裂原因分析及护理
2015-04-03杨建
邹 敏,杨建
(江西省人民医院消化科,南昌 330006)
1例乳腺癌术后患者院外PICC导管破裂原因分析及护理
邹 敏,杨建
(江西省人民医院消化科,南昌 330006)
PICC导管; 导管破裂; 修复; 护理
乳腺癌是实体瘤中对含蒽杂环类、环磷酰胺等化疗药物最敏感的肿瘤之一,但化疗药物静脉注射引起局部损伤一旦发生,其后果多很严重,临床常用的中心静脉置管术可带来一定的危险及严重并发症,且留置时间较短[1]。21世纪初开始使用的三向瓣膜式PICC导管,为化疗药给药提供了有效的途径。但由于其材质柔软、不耐压力,如使用不当,可导致导管破裂[2-3]。按照常规,导管均为一次性使用,一旦破损只能拔除[4],造成导管浪费,而再次置管会给患者带来穿刺的痛苦,并增加其家庭的经济负担。2014年5月12日,江西省人民医院消化科使用导管连接器为1例乳腺癌改良根治术后患者实施PICC导管破裂修补术,并获得成功,追踪1周,患者无不适,导管留置良好。
1 临床资料
患者,女,42岁,农民,因患右乳腺癌于2014年4月11日在南昌大学第二附属医院乳腺外科行右乳癌改良根治术。术后病理示:右乳侵润性导管癌。行血常规、凝血功能检查均正常,无PICC置管禁忌证。采用环磷酰胺+阿霉素+5-氟嘧啶(CAF)×3序贯×4化疗方案治疗。4月22日给予第1次化疗,0.9%氯化钠注射液100 mL+表柔比星120 mg、0.9%氯化钠注射液30 mL+环磷酰胺0.75 mg、5%葡萄糖500 mL+5-氟嘧啶30 mL静脉滴注。化疗前经左上肢贵要静脉行盲穿法+改良赛丁格PICC 穿刺置管术,选择美国巴德公司4 Fr 单腔三向瓣膜静脉导管,内置导管47 cm,外露 6 cm( 包括接头连接处导管),置管过程顺利,测定臂围23 cm。置管后予3M 透明敷贴固定导管,X线定位(导管尖端位于上腔静脉)。带管回当地治疗。5月11日,患者在当地医院冲洗导管时,发现导管与导管柄连接处渗漏,立即致电于置管护士,置管护士指导当地护士用敷贴固定导管,并嘱其将患者紧急送本院。5月12日,置管护士与患者沟通告知导管断裂修复风险并征得同意后,在严格无菌操作下行导管断裂修复术,获得成功。并于当日行第2次化疗,化疗过程中导管通畅,无渗漏,连接器处固定稳妥,导管留置良好。
2 修复方法
根据三向瓣式PICC使用指南[5],置入导管后修正长度时,体外预留5~6 cm,安装连接器,当导管出现断裂时便于修复,剪去受损导管后体外剩余部分肯定少于原来预留长度,为了安装连接器,必须将导管拉出体外少许。为此,修复后的导管末端位置会发生改变,需重新行X 线检查确定导管位置,并且通过造影检查导管体内部分有无发生破损,一旦发现破损渗漏,必须拔除导管,以免导管在体内发生断管现象。将导管修复情况及定位记录于“PICC置管登记表”及患者携带的“PICC长期护理手册”。
2.1 物品准备
4Fr三向瓣膜PICC导管配备的连接器(美国巴德公司)1个、施乐扣1枚、一次性PICC换药包(内含洗必泰棉球、乙醇棉棒、75%乙醇无菌棉片、无菌治疗巾、无菌纱布、无菌贴膜、无粉手套、无菌胶布贴)1个,肝素帽1个,250 mL 生理盐水1袋、现配肝素液(10 U·mL-1)1瓶。无菌手套1副、无菌孔巾1个、无菌剪刀1把、20 mL 注射器2副、10 mL 注射器1副、无菌胶布1卷。
2.2 操作方法
患者取平卧位,左上臂外展。检查PICC导管,导管与导管柄连接处可见明显折痕(陈旧性)。打开无菌换药包,戴无菌手套,建立无菌区,将无菌巾铺于患者手臂下,以穿刺点为中心,先3遍乙醇(除穿刺点外)后3遍洗必泰向外螺旋式消毒,范围>10 cm×10 cm,严格消毒穿刺点、皮肤、体外导管、肝素帽、连接器和减压套筒。更换无粉手套、铺无菌孔巾,采用生理盐水预冲导管连接器、肝素帽。用20 mL注射器推注生理盐水查找导管破损点,发现破损发生在导管与连接器的减压套筒连接处。将导管轻轻拉出体外3 cm 后用无菌剪刀在破管处近心端 0.5 cm 处以直角剪去,用生理盐水预冲连接器和减压套筒,将连接器的减压套管部分套在修剪后的导管上,并露出导管,轻轻地将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上,推进到底,并保持导管平整,不能刺破和扭曲导管。将带有延长管的连接器翼形部分的倒钩和减压套管上的卡槽对齐,直线推进,锁定两部分。20 mL生理盐水脉冲式冲管并正压封管,接正压肝素帽。打开施乐扣,扣好连接器的翼形部分,L形粘贴施乐扣,再用3M 贴膜固定。导管修复后,接口处连接紧密,无液体渗漏,患者紧张情绪消除,当日行X 线定位及造影,体内部分导管无破损,导管末端位置由原来T6下缘水平改变至T4水平。
3 原因分析
3.1 材质原因
美国巴德公司生产PICC是非常柔软的高级硅胶管,腔大壁薄,而PICC的连接器是不锈钢材,在关节伸屈活动时,硬的连接器容易牵拉柔软的硅胶管形成折曲,久之导管的磨损会日益加重,最后导致导管破损[6].
3.2 导管摆放部位与形状不适宜
该患者体外导管摆放的部位未避开关节处的肌肉群,且导管与连接器摆放形状成角,导管会随着肢体的活动形成一种切割力,久之也会损伤导管。因此,应将导管摆放成半弧形,固定及摆放导管时,患者肢体应置于自然位置,贴无菌贴膜前可让患者自然屈肘检查连接处有无折曲,无折曲方可固定。该患者的PICC导管破损发生在导管与连接器的减压套筒连接处。楼晓芳等[7]对非正常拔管的病例进行分析,认为发生导管破裂的原因是不适当的导管固定,使导管受到牵拉而致管壁变薄,注射药物时,导管外露部分发生断裂。吴红娟等[8]对PICC置管的135例患者中发生7例导管破损的原因进行分析,认为是由于导管固定方法不正确、暴力冲管所致。
3.3 穿刺部位的选择
本研究中,该患者的PICC导管为肘上穿刺,不同穿刺部位对导管破损的影响不同。在日常生活中,患者穿刺侧肢体内旋、外展、屈肘及过度负重等活动对导管的弯曲都有一定的影响。因此,肘下穿刺发生破损明显多于肘上穿刺者[9]。
3.4 无菌贴膜粘贴方法不当
患者出院后回当地县级医院做导管维护,这次入院是因贴膜粘贴绷于过紧,导致导管与皮肤间张力过大,导管处于紧绷状态,患者在自然活动时导管会随着肘部的弯曲而弯曲,久之易引起导管破损。
4 护理
4.1 心理护理
患者导管出现破损后,担心拔管造成的经济问题及再次置管带来的痛苦,表现紧张、焦虑等不良情绪。导管修复成功以后,置管护士及责任护士反复向其说明导管修复后的观察要点和注意事项,取得患者及家属的理解及配合,消除其紧张情绪。
4.2 修复注意事项
1)严格无菌操作,穿刺点周围皮肤和导管必须严格消毒;如果消毒不严格,致病菌可通过皮肤与血管间的间隙逆行侵入,造成细菌性静脉炎或血液污染[10]。2)将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上时,动作一定要轻柔,保持导管平整,避免刺破导管。
4.3 导管修复后的护理
1)每日观察修补处有无漏液,在推注药物或冲、封管时,若遇阻力,切忌强行推注,防止导管受损破裂。禁止使用<10 mL的注射器,以防压力过大造成导管断裂。2)正确使用透明贴膜,贴膜应覆盖穿刺点、外露导管及连接器翼形部分。固定应采取无张力性粘贴,即嘱患者穿刺侧肢体处于自然放松状态,将无菌贴膜自然平整地放于穿刺处皮肤及导管上,再以穿刺点为中心向周围逐渐将贴膜抹平即可。3)密切观察导管使用情况和患者全身情况,如发现导管相关性感染等异常情况,及时处理,减少并发症发生。4)每周进行导管规范化维护,包括冲管、封管,更换敷贴及正压接头,观察并发症。5)换药时妥善固定,防止导管扭曲、打折,受到牵拉,可先设计固定位置,固定前嘱患者活动手臂,如未发现明显打折再用贴膜固定;避免直接在导管上粘贴胶布,防止损伤导管。6)导管换药必须经由接受过导管维护培训的护士执行。导管修复后常规登记“PICC置管登记表”,内容包括修复日期、修剪导管长度、导管外露长度、导管置入体内长度、导管破裂及处理方法等。建立便于患者携带的“PICC长期护理手册”,并在手册上写上科室及置管护士的联系电话,患者出院后对于导管有疑问或发现问题可随时电话咨询解决,特别在紧急关头,患者能及时找到专业护士,接受护士的应急指导。
4.4 强化患者教育,提高防范意识
护士应根据三向瓣式PICC携带者日常生活注意事项的内容对患者进行宣教,重点强调造影检查时,不能通过PICC推注造影剂,并告知其严重性;避免置管手臂提过重的物体,或做引体向上、托举亚铃等持重锻炼,以防发生断管;发现输液速度明显减慢,或导管体外部分在输液时出现漏液现象,应及时通知护士查明原因,进行妥善处理;教会患者观察导管体外部分在手臂弯曲时有无打折、破损,以及发生后的应急处理。患者或家属需要在“PICC患者健康教育单”上签字[11]。
PICC导管发生体外破损后通常面临拔管或原位置管。本研究中,笔者对BARD三向瓣膜PICC导管配备的连接器进行修复后,导管无渗漏,连接器处固定稳妥,无堵管及感染等并发症,输液通畅,延长了导管的留置时间;不但避免了患者再次置管的痛苦,还减少了患者家庭的经济负担,且取材方便,修复操作简单,安全有效。
研究资料系作者2014年在南昌大学第二附属医院乳腺外科进修时所收集。
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(责任编辑:周丽萍)
杨建英,副主任医师,E-mial:Yangjianying0000@163.com。
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1009-8194(2015)03-0093-03
10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.040