嗜酸性粒细胞性胃肠炎误诊为肠梗阻1例并文献分析

向德雨，秦章禄，胡 侃，刘立玺，赖丽霞

(萍乡市人民医院a.胃肠外科； b.消化内科，江西 萍乡 337000)

嗜酸性粒细胞性胃肠炎误诊为肠梗阻1例并文献分析

向德雨a，秦章禄a，胡 侃a，刘立玺b，赖丽霞b

(萍乡市人民医院a.胃肠外科； b.消化内科，江西 萍乡 337000)

嗜酸性粒细胞性胃肠炎； 肠梗阻； 误诊

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一种罕见的消化道疾病，以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞异常浸润为特征，病变可累及全消化道的各层组织。EG临床表现缺乏特异性，合并肠梗阻表现者少见，极易漏诊及误诊，现就萍乡市人民医院收治的1例EG患者诊治过程及体会报告如下。

1 临床资料

患者男，42岁，因全腹持续性胀痛3 d余于2014年2月8日19:27收入本院胃肠外科。患者于2014年2月4日23:00左右无明显诱因出现全腹胀痛不适，呈持续性隐痛，偶有阵发性加剧，以脐周明显，伴解黑便(量少)，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无咳嗽、咳痰、头晕、头昏，无胸闷、心慌、气短。腹痛后即到当地县医院就诊，完善相关检查后考虑不全性肠梗阻，给予禁食、抗炎、补液、通便等治疗后腹痛无明显好转。为求进一步治疗，遂来本院急诊就诊。急诊彩超示：盆腹腔少量积液；餐后胆囊不增大；双肾小结石；肝、脾、胰腺、膀胱未见明显异常；右下腹阑尾区未见占位性病变。腹部立卧位X线片示：小肠可见数个小气液平，考虑不全性肠梗阻。血、尿淀粉酶正常；血常规示：白细胞计数13.8×109L-1，中性粒细胞计数7.9×109L-1，中性粒细胞比率0.576，中间细胞比率0.241，淋巴细胞比率0.183。患者既往无手术、结核、肝炎及食物、药物过敏史。拟诊“腹痛查因：不全性肠梗阻？”收住院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏78次·min-1，呼吸20次·min-1，血压108/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，全身皮肤、黏膜无黄染，未见出血点。双肺呼吸音弱，双下肺可闻及少许湿啰音，心率78次·min-1，律齐，未闻及异常心音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见皮疹及曲张静脉，未见异常包块。腹软，全腹轻压痛，以脐周明显，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy’s阴性，全腹未触及异常包块，结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约3次·min-1，未闻及气过水声。入院诊断为腹痛查因：1)不全性肠梗阻？2)缺血性肠病？3)肠结核？入院后即给予禁食、抗炎、补液及支持、对症治疗并完善相关检查。心电图示：正常心电图。胸部及全腹部CT示：1)两肺下叶感染，右肺下叶部分不张，双侧胸膜肥厚，双侧胸腔积液；2)食道壁增厚，周围欠清；3)有腹水，肝、胆、脾、胰未见异常；4)腹部肠管稍扩张，腹部肠管广泛见同心圆征改变，内环呈稍低密度影。肝、肾功能，电解质，血糖及血脂未示异常；凝血功能示：D-二聚体0.6 mg·L-1；输血全套无异常；大便常规及潜血阴性，尿常规未示异常；肿瘤标志物示：CEA、CA199、AFP正常，CA-125 59.74 U·mL-1；红细胞沉降率正常。腹水常规示：颜色淡红，混浊，红细胞()，白细胞(嗜酸性粒细胞，+)，无凝块，李凡他试验阴性，穿刺液蛋白定量50.7 g·L-1。根据患者体征及CT影像学表现，可排除肠扭转及肠系膜血栓形成、肠系膜血管栓塞、重型胰腺炎等外科急症，但不能完全排除消化道肿瘤。经治疗后患者腹痛无好转且有加重趋势，CT提示肠管广泛呈同心圆征，血常规示：白细胞计数增高，中性粒细胞比率不高且中间细胞计数明显高于正常，腹水为淡红色，白细胞(嗜酸性粒细胞，+)，用外科疾病难以解释。遂于2月9日06:00复查血常规以了解白细胞变化情况，结果示：白细胞数计数14.6×109L-1，中性粒细胞计数5.84×109L-1，中性粒细胞比率0.400，淋巴细胞比率0.195，嗜酸性粒细胞计数4.67×109L-1，嗜酸性粒细胞比率0.320。患者嗜酸性粒细胞计数及比率均高，外科无法解释，遂请消化内科会诊。考虑：1)嗜酸性粒细胞性胃肠炎？2)肠结核？建议转消化内科继续治疗并完善各抗体检测，完善外周血涂片、骨髓穿刺细胞学检查，完善胃镜及胃黏膜病理检查，同时给予支持、对症治疗。于2月12日复查血常规示：白细胞数计数16.6×109L-1，中性粒细胞计数4.9×109L-1，中性粒细胞比率0.298，淋巴细胞比率0.210，嗜酸性粒细胞计数7.20×109L-1，嗜酸性粒细胞比率0.434。各抗体检查结果示：抗核抗体弱阳性，抗双链DNA抗体、抗蛋白酶3抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(胞浆型)、抗中性粒细胞胞浆抗体(核周型)均阴性；免疫学检测指标示：补体C3、补体C4、免疫球蛋白G均正常，免疫球蛋白A 4.38 g·L-1，免疫球蛋白M 2.8 g·L-1，风湿十四项均阴性，结核感染T抗中性粒细胞胞浆抗体细胞阳性(+)，结核感染T细胞γ干扰素15.3 pg·mL-1(高于正常)。胃镜检查示：胃、十二指肠球部黏膜水肿；病理检查示：胃黏膜组织中嗜酸性粒细胞为 21个·HP-1。外周血涂片示：白细胞数量增多，形态未见异常，嗜酸性粒细胞比例较高；红细胞形态未见明显异常；血小板散在易见。骨髓细胞学检查示：嗜酸性粒细胞明显增多，原因待查。结果回报后确诊为嗜酸性粒细胞性胃肠炎，于2月12日开始给予泼尼松40 mg·d-1口服，至2月18日，患者腹痛症状消失，恢复自主进食。复查血常规示：白细胞数计数11.5×109L-1，淋巴细胞计数3.8×109L-1，单核细胞计数1.1×109L-1，中性粒细胞计数、中性粒细胞比率、嗜酸性粒细胞计数、嗜酸性粒细胞比率均正常。于2月19日出院，嘱患者出院后口服泼尼松10 mg·d-1，共8周。4月19日复查彩超示：胸水及腹水均消失，血常规正常。患者出院后粪便黄软，再无腹痛、腹胀。

2 讨论

肠梗阻是临床上常见病、多发病，病因以粘连性肠梗阻、结肠肿瘤、肠扭转等常见，肠系膜血栓形成及动脉栓塞所致肠梗阻少见，因内科疾病至肠梗阻更为少见。因此，在基层医院，肠梗阻多收住外科。EG为罕见疾病，且其临床表现缺乏特异性，更容易漏诊及误诊。笔者就EG的临床诊断、分型及治疗方法复习相关文献并反思本例患者诊疗过程中的经验教训。

EG是指胃壁和(或)肠壁以嗜酸性粒细胞浸润为特征，并伴有外周血嗜酸性粒细胞增多及胃肠道症状为主的少见疾病。EG病因和发病机制尚不十分明确。Lwin等[1]对比幽门螺杆菌(Hp)阳性患者与正常人活检嗜酸性粒细胞计数差异无统计学意义，但显著低于EG患者，提示Hp感染可能与EG发病无关，二者相关性有待进一步探究。EG现仍无统一诊断标准，Talley等[2]认为EG的临床诊断标准为：1)有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状；2)消化道组织活检或腹水细胞学检查有嗜酸性粒细胞；3)除外寄生虫感染、嗜酸性粒细胞增多症、炎症性肠病、变态反应性疾病、结缔组织病、肿瘤等疾病所致继发性胃肠道嗜酸性粒细胞浸润。但目前EG尚无明确的组织学诊断标准。Clegg Lamptey等[3]认为外周血和骨髓中嗜酸性粒细胞增多是诊断EG的重要线索，骨髓细胞学检查对诊断十分必要，有助于排除其他疾病。腹水多为渗出液，腹水中嗜酸性粒细胞增高对EG的诊断有重要意义。张安忠等[4]研究认为内镜下黏膜活检证实胃肠道黏膜组织有嗜酸性粒细胞浸润(>20个·HP-1)是诊断EG的关键，但胃肠道嗜酸性粒细胞浸润常呈局灶性分布，内镜下黏膜活检可能为阴性表现，因此内镜下多点活检(6点以上)可有效提高诊断率。黄焕军等[5]研究认为EG患者临床和内镜表现无特异性，外周血和腹水中嗜酸性粒细胞计数明显增多，胃肠黏膜组织中嗜酸性粒细胞浸润是诊断的关键。Busoni等[6]认为嗜酸性粒细胞计数，上消化道黏膜>20个·HP-1、下消化道>60个·HP-1可以诊断EG。

Klein等[7]将EG分为3型：1)黏膜病变型，最常见，主要为胃肠黏膜充血水肿、糜烂、嗜酸性粒细胞浸润，以消化吸收不良为主要表现，可有腹泻；2)肌层病变型，较少见，胃肠壁增厚、僵硬、呈结节状，可致幽门梗阻及肠梗阻，胃肠蠕动波减弱或消失，深层肌活检能发现嗜酸性粒细胞浸润；3)浆膜病变型，罕见，浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结，引起腹膜炎、腹水，腹腔镜或剖腹探查活检可见浆膜下嗜酸性粒细胞浸润，腹水中见大量嗜酸性粒细胞。以上3型可单独或混合出现。目前普遍的观点认为EG症状出现的早晚取决于病变累及部位、范围和程度，与其分型有关。

糖皮质激素是治疗EG的有效药物，能迅速缓解症状，初始剂量为泼尼松20～40 mg·d-1，待症状消失、外周血嗜酸性粒细胞降至正常后剂量递减，治疗8周后逐渐减为泼尼松5～10 mg·d-1可以减少并发症的发生，一般3～4个月内停用[8]。Pineton de Chambrun等[9]研究认为，EG具有自限性，如糖皮质激素治疗疗程过短，可能会导致疾病复发；部分患者在糖皮质激素减量过程中，亦可出现复发，对复发患者再次口服糖皮质激素治疗亦有效；若激素治疗效果不佳时，可加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤；对激素治疗无效或产生严重不良反应者，可加用色甘酸二钠治疗，作为激素治疗的替代药物。

本例患者在入院时根据症状、体征及腹部立卧位X线片结果均符合不全性肠梗阻表现，血常规因急诊未能检测嗜酸性粒细胞计数，虽腹水常规示：白细胞(嗜酸性粒细胞，+)，但因为对EG的认识不足，起初并未考虑本病。患者入院第2天复查血常规是为了解白细胞计数及中性粒细胞比率情况，结果发现嗜酸性粒细胞计数明显升高，遂开始考虑EG。本例患者能确诊并取得满意的治疗效果，有侥幸成分，以后遇到不明原因的肠梗阻患者，若符合Talley等[2]认为的EG临床诊断标准，应考虑本病，对于腹痛查因患者，急诊血常规应包含嗜酸性粒细胞计数从而为临床诊断提供依据，以避免EG的延误诊治。

[1] Lwin T,Melton S D,Genta R M.Eosinophilic gastrms:histopathological characterization and quantilication of the normal gasmc eosinophil content[J].Mod Pathol,2011,24(4):556-563.

[2] Talley N J,Shorter R G,Phillips S F,et al.Eosinophilic gastroenteritis:a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa,muscle layer,and subserosal tissues[J].Gut,1990,31(1):54-58.

[3] Clegg Lamptey J N,Tettey Y,Wiredu E K,et al.Eosinophilic enteritis：a diagnostic dilemma[J].West Afr J Med，2002，2l(3)：258-259.

[4] 张安忠，杨崇美，崔屹，等.嗜酸细胞性胃肠炎的临床和内镜特点[J].中国内镜杂志，2007，13(6)：602-604.

[5] 黄焕军，刘瑶，刘南植，等.20例嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床及内镜特点分析[J].临床内科杂志,2008(6)：413-415.

[6] Busoni V B,Lifschitz C,Chrlstiansen S,et al.Eosinophilie gastroenteropathy:a pediatric series[J].Arch Agent Pediatr,2011,109(1):68-73.

[7] Klein N C,Hargrove R L,Sleisenger M H,et al.Eosinophilic gastroenteritis[J].Medicine(Baltimore),1970,49(4):299-319.

[8] Siewert E,Lammert F,Koppitz P,et al.Eosinophilic gastrocnterifia with severe Proteinlosing entempathy:successful treatment with budesonide[J].Dig Liver Dis,2006,38(1):55-59.

[9] Pineton de Chambrun G,Gonzalez F,Canva J Y,et al.Natural history of eosinophilic gastroenteritis[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9(11)：950-956.

(责任编辑：钟荣梅)

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1009-8194(2015)03-0079-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.034