米非司酮联合腹腔镜手术治疗未破裂型宫角妊娠的临床分析

杨新革，张红花(东莞市樟木头医院妇产科,广东 东莞 523633)

米非司酮联合腹腔镜手术治疗未破裂型宫角妊娠的临床分析

杨新革，张红花(东莞市樟木头医院妇产科,广东 东莞 523633)

目的 探讨米非司酮联合腹腔镜手术治疗未破裂型宫角妊娠的效果及预后。方法 对40例未破裂型宫角妊娠患者采用口服米非司酮后行腹腔镜手术治疗，并进行随访。结果 40例患者术前口服米非司酮5 d，无药物不良反应出现，腹腔镜手术顺利，平均出血80 mL(30～350 mL)，平均手术时间46 min(35～75 min)，无一例输血，无一例转开腹。术后3个月，子宫输卵管造影提示形态正常。结论 米非司酮联合腹腔镜手术治疗未破裂型宫角妊娠，在临床上是一种微创、安全、并发症少、能较好地保留患者生育功能的可行方法。

宫角妊娠； 米非司酮； 腹腔镜

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角部，并在此生长发育[1]，占异位妊娠2%～4%[2],是少见的异位妊娠，此妊娠部位破裂，可导致致命性大出血危及生命，早期诊断及治疗非常重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2014年12月东莞市樟木头医院妇产科收治未破裂型宫角妊娠40例，年龄20～29岁 29例(72.5%)；30～40岁8例(20.0%)；40岁以上3例(7.5%)。孕次2次内32例(80.0%)；3～7次7例(17.5%)；未孕1例(2.5%)。剖宫产史15例(37.5%)，人工流产史、中孕引产史35例(87.5%)；宫外孕6例(13.3%)；宫内放置节育器11例(27.5%)。停经时间35～42 d 28例(70%)；43～56 d 12例(30%)。

1.2 临床表现及入院前诊治

40例患者均有明显停经史，尿HCG检查阳性。35例均有下腹隐痛及阴道不规则流血，5例无不适，准备人工流产术。入院前7例疑先兆流产在外院保胎治疗。40例患者血β-HCG均大于正常值(1 100～23 500 U·mL-1)。40例患者阴道彩色超声：宫腔内无孕囊，宫角处可见孕囊性回声或不均质回声，与宫内膜不相连，腹盆腔无积液，提示宫角妊娠。

1.3 治疗方法

40例患者收住院后，综合病史、妇科检查、血β-HCG及彩色B超，拟诊为未破裂型宫角妊娠。治疗前签署知情告知书。术前口服米非司酮50 mg，12 h 1次，5 d。并按腹腔镜手术前常规，作脐部清洁，禁食、禁饮8 h。

40例患者均采用气管插管内麻醉，术中常规置腹腔镜及手术器械。探查见患侧子宫角部均呈紫蓝色膨大3～5 cm，圆韧带被推向外侧，13例子宫直肠窝积血50～100 mL。上举宫器使子宫偏向病灶对侧，在妊娠处宫角注入6 U·10 mL-1垂体后叶素生理盐水稀释液。用单极电凝钩平行输卵管，先凝后切开妊娠病灶包块，切开长度相当包块直径2/3，充分暴露出妊娠组织，5%葡萄糖注射液冲洗出妊娠组织，用匙状钳钳夹出组织物，清除干净后，用2～0的可吸收线间断缝合，两端缝合超过伤口0.2 cm，术后预防性使用抗生素1 d。口服米非司酮50 mg 1次·d-1，使用1周，每周复查血β-HCG至正常范围。

2 结果

40例未破裂型宫角妊娠，首先采用米非司酮治疗，再联合腹腔镜切开取胚，无一例中转开腹，且成功率100%，40例无一例出现药物不良反应，手术出血30～350 mL，平均80 mL，手术时间35～75 min，平均46 min，术中、术后无一例输血，切口甲级愈合。术后3天出院，术后恢复月经28～52 d，平均40 d左右。术后病理报告见绒毛组织，证实宫角妊娠。术后随访无并发症发生，3个月后30例复诊，B超示子宫肌层回声均匀，对有生育要求的患者，3个月返院行子宫输卵管造影术。6例1年多再次妊娠，无异常现象。

3 讨论

宫角妊娠是异位妊娠最危险类型之一，死亡比例占所有异位妊娠的20%[3]，有文献[4]报道急诊的异位妊娠死亡率为0.14%，而宫角妊娠达2%～2.5%。

3.1 宫角妊娠的诊断

宫角妊娠是指受精卵附着在输卵管口近子宫腔侧或在输卵管间质部，并向子宫腔侧发育而不在输卵管间质部发育，目前国内关于宫角妊娠的诊断标准为：1)腹痛、阴道流血伴有子宫不对称增大；2)子宫一侧角扩大，可破裂或不破裂，将圆韧带推向外侧；3)胎儿娩出后，胎盘滞留在子宫角部。符合以上任何一项即可诊断为宫角妊娠[1]。超声诊断探查时，区别孕囊位于宫角部或是偏于宫角部，对于位于宫角部的孕囊包块则必须与输卵管间质部妊娠鉴别，鉴别要点为宫角部妊娠囊胚周围见完整的肌层。[5]

3.2 米非司酮对宫角妊娠的作用及其安全性

米非司酮是一种新型的抗孕酮药物，其作用机制：1)米非司酮主要的靶器官为蜕膜和附属血管系统，同时与孕酮竞争受体，占据蜕膜上的结合点，导致蜕膜细胞变性、坏死、出血脱落，蜕膜微血管扩张出血，绒毛供血不足，胚胎停育[6]。2)米非司酮通过受体结合，孕酮作用撤退，蜕膜组织细胞变性坏死，核分裂减少，绒毛继发受损，从子宫壁分离、脱落[7]。3)米非司酮对绒毛的作用不是直接作用，但其可阻断滋养细胞的转化，从而拟制细胞的增殖，且对绒毛的作用大于对蜕膜的作用[8]。本组40例患者应用米非司酮5 d后，可促进宫角妊娠胚胎停止发育，蜕膜变性、坏死，从腔壁上脱落、游离，从而术中取胚容易，且出血明显减少，减少电凝止血损伤。比较MTX药物，MTX胃肠道反应大，骨髓抑制，部分患者有脱发、皮炎、色素沉着等不良反应，妊娠局部注入MTX，对输卵管内皮具有腐蚀作用，可能会影响到输卵管通畅程度而致日后不孕[9]。而米非司酮常见不良反应有：恶心、呕吐、头晕、腹痛及疲劳，最严重不良反应是子宫出血[10]。

但是，值得注意的是口服米非司酮时要严密观察临床表现、腹部体征和B超检测妊娠部位是否破裂，准备随时急诊手术。

3.3 腹腔镜手术治疗宫角妊娠的安全性与可行性

腹腔镜手术目前已逐渐成为异位妊娠金标准术式，由于宫角妊娠病灶局部肌层较厚，电凝切开取胚前局部应用垂体后叶素，引起强直性子宫收缩，收缩了局部小动脉和毛细血管[10]，可减少局部出血。取胚前用液体水压分离，加上米非司酮作用，使妊娠组织完全游离，进一步减少出血。缝合时切口两端超过0.2 cm，防止切口渗血。术后应用米非司酮可防止持续性异位妊娠发生，降低风险。米非司酮口服基本无不良反应，口服方便，价格便宜。腹腔镜操作损伤小，出血少，妊娠物取出较为完整，最大限度保留输卵管生理功能，疗效确切，且临床上不增多医疗费用，操作方便。

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[9] 段涛.妇产科主治医生手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2008：6,237

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(责任编辑：刘大仁)

2015-03-11

R714.22+4

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1009-8194(2015)09-0045-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.020