老年谵妄的循证研究进展

杨 璐，高浪丽，廖玉麟，张雪梅

(四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041)

老年谵妄的循证研究进展

杨 璐，高浪丽，廖玉麟，张雪梅△

(四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041)

谵妄是住院老年患者常见的严重并发症，其发生会导致许多不良预后和结局，但临床医护人员对谵妄的认知率和诊断率都较低。循证知识为我们有效地预防和识别谵妄提供了依据，因此有必要了解相关知识以更好地进行临床实践。

老年；谵妄；循证研究

谵妄是一种可逆的、具有波动性的急性精神状态紊乱，伴有意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠周期紊乱的短暂性器质性脑综合征。谵妄的发生可以延长患者住院时间，增加再入院率，增加死亡率，而临床医护人员对谵妄的认知率和诊断率低，尤其轻度谵妄病例漏诊率在70%以上，即使在美国也有32%～67%的谵妄患者未被诊断[1]。因此，有必要了解相关循证知识以更好地指导临床实践。

1 流行病学

谵妄是老年患者常见的临床综合征[2]，其发生在不同的人群有所不同[3]。据相关研究报道，社区老年患者的谵妄患病率为0.4%～2%，综合医院住院老年患者谵妄发生率为11%～42%，术后的发生率为15%～62%，ICU的发生率最高为19%～82%[3～5]。在美国用于谵妄治疗的年均费用为1640亿美元[6]，欧美国家甚至高达1820亿美元[7]。谵妄不仅带来巨大的经济负担，其发生还会延长患者住院时间，增加再入院率，增加死亡率。一篇发表于JAMA的系统评价，纳入7项高质量的预后研究，共约3000人，评估了老年患者谵妄不良预后如死亡率、护理院等机构入住率及痴呆的发生率，结果显示平均随访22.7月后，谵妄组的死亡率明显高于对照组，入住护理院等慢性疗养机构(平均随访14.6月)是对照组的3倍以上，痴呆的发生率(平均随访4.1年)为对照组的7倍以上[8]。由此可见，谵妄是常见而且严重的老年问题，因此国外医疗机构已将其纳入医疗护理质量评估的重要指标[9]。

2 病因与发病机制

虽然单一的因素即可引起谵妄的发生，对于老年患者谵妄的发生常常是多种因素引起，这种观点被广泛的接受和证实[5]。近年来许多队列研究、系统评价、以及循证指南评估了谵妄的危险因素，产生了大量的循证医学证据。在NICE2010年颁发的谵妄循证指南中指出认知功能障碍、睡眠问题、行动困难、听觉和视觉障碍、脱水和便秘、急慢性疼痛、低氧血症、感染、多药共用、营养问题等都是谵妄的危险因素[10]。

谵妄的危险因素通常又分为易患因素和诱发因素。易患因素是指慢性的，不可逆转的因素：①高龄；②认知功能障碍；③合并多种躯体疾病；④视力或听力障碍；⑤活动受限等。对于老年患者来说易患因素越多，越容易发生谵妄。而在易患因素的基础上，任何机体内外环境的紊乱均可促发谵妄，成为诱发因素，常见的诱发因素包括：①应激：骨折、外伤、慢性疾病急性加重等；②营养不良；③手术以及麻醉；④药物，特别是抗胆碱能药、苯二氮卓类镇静催眠药、抗精神病药物等；⑤缺氧：包括慢性肺病加重、心肌梗死、心律失常、心衰引起的低氧血症；⑥疼痛；⑦排尿或排便异常：如尿潴留及粪嵌塞；⑧脱水，电解质紊乱；⑨感染：泌尿和呼吸系统感染，甚至脓毒败血症；⑩睡眠障碍等。目前，关于谵妄的发病机制还不是很清楚，虽然进行了大量研究提出多个假说，如神经递质假说，应激假说，脑代谢水平降低假说、炎症、遗传等，由于其可能是由多种因素引起，涉及机制也非常复杂，还有很多问题需要进一步研究和探讨。

3 诊断

3.1 诊断标准 谵妄的识别是其诊断的前提，有证据显示谵妄的早期发现能改善谵妄持续时间、患者住院时间等临床结局[11]。谵妄的临床特征主要包括急性发作、症状具有波动性、注意力不集中、意识障碍、认知改变等。美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-IV)被认为是诊断谵妄的金标准，随着对谵妄的更新认识，最新推荐采用美国精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-5)[12]和国际疾病分类第十版精神与行为障碍分类(ICD-10)对谵妄进行诊断。

3.2 评估工具 目前文献报道的谵妄评估工具超过24个[13，14]，其中最常用的是意识模糊评估法(confusion assessment method，CAM)[14，15]。超过4000篇公开发表的文章使用CAM进行谵妄的评估，由于其较高的敏感度和特异度，分别为94%和89%，被广泛应用在普通病房、ICU、急诊科、护理院[5]。谵妄观察筛查量表、护士谵妄筛查量表、NEECHAM意识模糊量表等作为护士常常使用的谵妄评估工具。谵妄评分量表、记忆谵妄评估量表是谵妄严重程度最常使用的评估量表，其相关条目是在CAM基础上进行改编而成。家庭意识模糊评估法是用于家人或照护者对谵妄症状的识别，以早期发现谵妄[16]。

3.3 分型 ①活动过多型：此类型最少见，主要表现为激越、妄想等，因此最容易被诊断；②活动过少型：老年患者中常见，表现为过于安静、情感淡漠等，常常被误诊为抑郁，这种类型的预后最差；③混合型：此类型最常见，症状介于活动过多型和活动过少型之间，因此波动症状表现最为明显。

3.4 谵妄与痴呆 痴呆通常是慢性起病，进行性加重，以记忆、智能损害为主。谵妄常常急性起病，经过治疗大多可以纠正。但越来越多的证据显示，痴呆是谵妄的主要危险因素，谵妄的发生可以造成认知的永久损害和增加痴呆的发生[8，17]。

4 预防与护理

尽管近三十年来谵妄研究取得许多进展，但是谵妄的死亡率和致残率仍然没有得到明显的改善，所有的研究证据表明谵妄的治疗效果不如预防。据估计约1/3的谵妄是可以预防的，并且积极的预防措施是降低谵妄发生、减少不良预后最有效的方式[3]。

4.1 非药物干预 基于现有的国内外证据及相关指南，推荐采用非药物干预方式预防老年谵妄。非药物干预方式包括多学科咨询、针对危险因素的早期筛查、医务人员相关知识培训等，其中住院老年人生活项目(hospital elder life program，HELP)模式是全球影响力最大，经大样本研究证实预防谵妄效果显著的非药物多学科综合干预模式，其在不同人群和不同地点的应用也证实降低谵妄的发生率和严重程度，减少相关并发症，缩短住院时间的有效性[18，19]。HELP模式以老年护理专家和老年医学专家为中心，建立由志愿者、药剂师、营养师、康复师、社会工作者等构成的多学科干预小组，针对每一项谵妄危险因素和预测因子，对每一位老年患者制定出个性化的干预方案和切实有效的临床路径。目前HELP模式已应用于全球200多家医院，由于国情、文化背景等不同，应用时需要对其进行必要的修订，以符合本土化的需求。

4.2 药物干预 药物对于预防和治疗谵妄是否有效还存在争议。目前，对于谵妄患者多使用抗精神病药物控制症状，但抗精神病药物本身又是谵妄发生的危险因素。氟哌啶醇因疗效明确、经济、副反应相对较少作为治疗谵妄的首选药，但随着非典型抗精神类药物如利培酮、奥氮平等的使用，氟哌啶醇的使用受到质疑。Lonergan 等[20]纳入三个随机对照研究比较氟哌啶醇与利培酮、奥氮平、安慰剂在治疗谵妄的有效性和副反应的发生率是否有差异，结果发现小剂量氟哌啶醇(<3.0 mg/d)与利培酮、奥氮平相比较，治疗效果没有差异，副反应的发生率也并没有增加；小剂量氟哌啶醇在术后患者的使用，虽然不能降低谵妄的发生，但是可以降低谵妄的严重程度，缩短谵妄持续时间；大剂量的氟哌啶醇(>4.5 mg/d)会增加副反应的发生。另外一些研究认为老年谵妄患者使用抗精神药会增加死亡风险和谵妄的发生[21]。因此，在使用时需权衡其利弊。其他药物如胆碱酯酶抑制剂、苯二氮卓类药物还没有证据证实其对治疗谵妄的有效性[22，23]。对于褐黑素和褐黑素受体激动剂类药物虽然缺乏对照试验证实其对老年谵妄的作用，但现有的研究证据认为此类药物可能对预防和治疗谵妄有效[24]。

4.3 护理 护士在早期发现谵妄中发挥着不可替代的作用[25]。老年患者入院时了解其是否有谵妄的病史，并对其认知状况进行评估；提供安全舒适的环境，维持适当的室温及光线，避免过多的噪音；病房内放置日历、挂钟帮助改善其时间定向；了解每日需要进行的医疗护理活动，减少对环境的陌生和恐惧，积极的配合治疗和护理；为需要的老年患者提供眼镜和助听器；与医生合作，避免不必要的约束和插管；评估药物的使用，尽量避免抗精神药物的使用和减少多药共用；对老年患者的疼痛给予积极有效的管理；鼓励家属或照护人员参与整个治疗、照护过程，提供情感支持[1，5，23]。

谵妄是一种发病迅速的意识障碍，由多种因素导致的临床常见综合征，其发生危害极大，积极干预谵妄有着重要意义。目前，国内谵妄的研究主要为回顾性描述研究，缺乏相应的指南和循证依据指导谵妄的临床实践。因此，提高对谵妄的重视，加强对此领域的相关研究，为临床决策提供高质量的证据，是需要我们进一步探讨的问题。

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Evidence-based study of delirium in elderly

YANG Lu，GAO Lang-li，LIAO Yu-lin，ZHANG Xue-mei

四川省科技厅科技支撑项目(项目编号：2014SZ0196)

R749.1

B

1672-6170(2015)03-0161-04

2014-12-02；

2014-12-30)

△通讯作者