早期肠内营养对急性脑卒中合并吞咽困难患者康复的影响

张 蓓，李怀苏，兰 琳

(成都市第二人民医院神经内科，四川 成都 610017)

早期肠内营养对急性脑卒中合并吞咽困难患者康复的影响

张 蓓，李怀苏，兰 琳

(成都市第二人民医院神经内科，四川 成都 610017)

目的 探讨早期应用肠内营养对脑卒中合并吞咽困难患者营养状况、并发症及神经功能缺损改善情况的影响。方法 收集伴有吞咽障碍的急性脑卒中住院患者70例，按随机数字表法分为两组，两组患者均接受相应的药物治疗和康复治疗，对照组(34例)予以自制流质饮食，试验组(36例)予以肠内营养支持，连续观察30天。观察比较两组患者治疗前后营养指标、并发症及神经缺损的改善情况。结果 对照组血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、上臂三头肌肌围(AMC)及三头肌皮褶厚度(TSF)治疗前后变化差异有统计学意义(P< 0.05)。治疗后试验组ALB、Hb、AMC及TSF值均显著高于对照组，神经功能缺损评分(NIHSS)以及肺部感染、腹胀、腹泻、电解质紊乱发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论 早期肠内营养支持能一定程度的改善急性脑卒中患者的营养状态，降低其并发症的发生率，改善其神经功能。

卒中；早期肠内营养；康复；并发症

脑卒中是一种常见的脑血流循环障碍性疾病，具有高发病率及高死亡率的临床特点，尤其是近年来随着人们生活方式的改变及老年人口的增多，其发病率呈逐年上升趋势，严重威胁着人们的健康。研究指出，其死亡的原因中约34%为肺炎[1]。而至少有50%的脑卒中患者会出现吞咽困难等假性球麻痹相关并发症，不仅会导致脱水、抑郁及营养不良，而且会因误吸发生率的增高成为增加吸入性肺炎病发率的首要原因[2]。因此，合理的营养支持对改善此类患者的预后至关重要。然而，尽管目前指南建议对消化道功能正常的脑卒中患者予以早期肠内营养支持[3]，但是尚无高级别的循证医学证据证明急性脑卒中后早期肠内营养较7天后开始更能改善患者的临床结局[4]。本研究对此进行了初步探讨，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理学委员会备案并批准，选择2013年6月至2014年6月在我院神经内科、神经外科及ICU住院治疗的急性脑卒中后吞咽困难的70例患者作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中的诊断标准[5]，并均经颅脑CT或MRI所证实；②病程<48 h；③经洼田氏饮水试验[6]，吞咽功能评估≥3级，或(和)存在意识障碍；④发病前无代谢性疾病及内分泌性疾病，亦无重要脏器的器质性疾病；⑤所有患者及家属知情同意并签署书面证明。排除标准：①存在营养不良或合并消化系统疾病；②住院时间少于1天。男37 例，女33 例；脑出血(CH)12例，脑梗死(ICH)52例，混合性卒中(MIC)6例。按随机数字表法分为试验组36例和对照组34例，两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、上臂三头肌肌围(AMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)、神经功能缺损评分(NIHSS)及病因构成等基线资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 采用随机数字表法将患者分为试验组和观察组，均在入院48 h内留置鼻胃管。两组患者根据原发疾病分别给以神经保护剂、改善微循环、降颅内压及血压、稳定斑块及维持内环境稳定等对症支持治疗。两组药物和康复等治疗无差异。其中，对照组患者鼻饲自制流质食物，4～6次/天，100～200 ml/d；试验组依据患者病情、体重和营养状况按25～ 35 kcal/(kg·d)标准进行配方，其中蛋白质和脂肪供热卡各占25%，碳水化合物占50%，总体积为2000 ml。两组患者均连续观察30天。

1.3 观察指标 患者入院时，测量并记录身高、体重及基础疾病等一般情况，并分别于入院第1天和第28天测定患者ALB、Hb、AMC及TSF值，并参照美国国立卫生研究院NIHSS评分对其神经功能进行评估。同时观察两组患者有无肺部感染、腹胀、腹泻、便秘及电解质紊乱等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养状况变化情况 试验组治疗前后ALB、Hb、AMC及TSF等营养指标稳定，差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗后，试验组ALB、Hb、AMC及TSF值均显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后营养状况变化情况比较

*与第1天比较，P< 0.05；#与对照组比较，P< 0.05

2.2 两组患者神经功能缺损程度的比较 治疗后试验组NIHSS评分为(10.1±1.5)分，显著低于对照组的(14.0±2.1)分，差异有统计学意义(P< 0.05)。

2.3 两组患者治疗后并发症的发生情况 治疗期间，两组均无患者死亡。试验组患者肺部感染、腹胀、腹泻及电解质紊乱的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；对照组总的并发症发生率为88.2%，显著高于试验组的47.2%，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后并发症发生情况比较

*与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

流行病学资料显示[7]，我国每年新增脑卒中患者约250万，约160万人死于脑卒中，其已成为我国成年人致残及致死的首要原因，严重影响国民的生活质量及健康水平。该病不仅起病急，病情发展迅速，而且常合并意识障碍和吞咽困难等并发症。研究表明[2]，急性脑卒中后吞咽困难的发生率可高达52.6%，而后者所导致的营养不良发生率为48%，但仅9.2%左右的患者接受了正规的营养支持治疗。这类患者一方面常不能够摄入足够的热量和营养，加上机体处于高分解代谢状态，易出现负氮平衡，从而发生营养不良，导致患者免疫功能下降，肠道菌群移位等并发症的发生；另一方面，吞咽困难常使患者呛咳及吸入性肺炎的发生率增加；所以，死亡率随之上升[8]。因此，对急性期脑卒中患者积极进行早期、合理的康复治疗就具有重要的临床意义[9]。

本研究结果提示，早期合理的肠内营养能显著的改善患者的营养状况，并且肺部感染、腹胀、腹泻及电解质紊乱的发生率亦显著低于对照组。我们分析可能的原因在于：自制流质饮食内容无规律，且大多根据家属的自我意愿进行随意调整，不能满足患者机体对营养的需求而出现营养不良。后者又促使患者加速分解自身蛋白质，发生低蛋白血症，导致机体免疫力下降而使上述并发症的发生率明显增加。这与吴大鸿等[10]的研究结果一致。然而，本研究同时发现，试验组患者治疗后ALB、Hb、AMC及TSF值也较治疗前有所下降。宋士萍等[11]分析可能的原因在于：患者并发的腹胀腹泻等胃肠道并发症制约了肠内营养制剂的使用与吸收。我们推测可能的原因还在于和患者依从性低等原因导致输液速度等因素不易控制有关。此外，本研究还发现，治疗后，试验组患者神经功能的改善较对照组更加明显。这说明，早期的肠内营养支持可使患者的神经功能得到一定程度的恢复。

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R743.3；R459.3

A

1672-6170(2015)03-0112-03

2015-01-13；

2015-02-02)