非甾体消炎药所致消化道多部位溃疡合并大出血1例报告

罗佳 王欢 肖瑶 谭漫红

非甾体消炎药所致消化道多部位溃疡合并大出血1例报告

罗佳 王欢 肖瑶 谭漫红

1 病例资料

患者男性,76岁,主诉“黑便伴呕血12 d”于2013年10月10日入院。患者9月28日因左侧股骨头坏死于外院行左髋关节置换术,9月29日排黑便200 g、呕吐咖啡色样物约400 ml,伴头晕、乏力、心悸,测血压90～100/50 mmHg,心率100～110次/min,血红蛋白由90 g/L降至54 g/L,予禁食水、止血、抑酸、输血、补液等对症支持治疗。9月30日晨起患者再次呕吐咖啡色样物500 ml,化验血红蛋白降至41 g/L,行消化道血管造影(胃、肠)未提示明确出血部位。此后患者间断排黑便,未再呕血,予上述内科治疗后血红蛋白逐步稳定上升。10月10日完善胃镜检查提示胃窦后壁可见大小约2.0 cm×2.5 cm椭圆形较深溃疡,表面被覆黄白苔,边缘水肿,未见血管残端,胃体及胃底可见片状糜烂,考虑胃溃疡A1期,为进一步诊治收入院。患者既往无明确胃、肠疾病病史,因股骨头坏死、关节疼痛,长期口服“治骨灵”(其主要成分为吲哚美辛25 mg/片，地塞米松0.75 mg/片)3次/d,2片/次,疗程约2年。入院查体:体温:36.5 ℃,呼吸:18次/min,脉搏:88次/min,血压:130/70 mmHg,神清状弱,贫血貌,腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,肠鸣音4次/min,双下肢无水肿。

患者入院后予禁食水,洛赛克静脉泵入(8 mg/h),并予止血、补液、静脉营养支持治疗。患者病情一度稳定,逐步恢复肠内营养,多次化验大便隐血试验皆阴性,血红蛋白稳定在 100～110 g/L。10月19日患者突然出现便后大量鲜血,量约150 ml,无呕吐,此后间断每日排鲜血便1～2次,每次量约200～300 ml,监测血红蛋白逐步降至85 g/L。10月24日行结肠镜检查,提示距肛门10 cm直肠可见一巨大溃疡,表覆白苔及血痂,溃疡周边黏膜隆起,表面呈结节样凹凸不平,界限不清,病变累及肠腔3/4周,肠腔狭窄,内镜尚能通过。病灶周边活检6块,组织脆,弹性差。病理提示:直肠黏膜呈慢性炎,并见少量炎性渗出物及炎性肉芽组织,部分腺管上皮轻度异型增生。诊断考虑患者直肠溃疡合并出血,再次予禁食水、止血、抑酸、静脉营养支持治疗,并加用康复新液100 ml+云南白药粉2 g+锡类散1 g,每晚睡前保留灌肠促进局部溃疡修复。患者血便停止,逐步恢复半流食,监测血红蛋白稳定在100 g/L,予调整为口服洛赛克、直肠局部灌肠治疗后出院。12月13日患者复查胃镜提示胃窦后壁见一黏膜纠集,直径约1.0 cm,中央凹陷,病理提示胃窦黏膜固有层可见少量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润,可见黏膜肌层,腺体明显减少,考虑炎症。12～16日患者复查结肠镜提示直肠距肛门6 cm处黏膜纠集,周边黏膜充血,病理提示直肠黏膜固有层上皮未见异型细胞,间质多量淋巴细胞、浆细胞及灶性中性粒细胞浸润,血管扩张充血出血,考虑慢性炎伴急性炎。

2 讨论

本病例患者为老年男性,因骨关节病长期口服“治骨灵”2年,主要成分为吲哚美辛及地塞米松。此次入院临床表现为呕血、黑便,病程中曾有低血容量表现,血红蛋白进行性下降,考虑消化道出血诊断明确,根据其血红蛋白变化,提示出血量>2000 ml,为大量出血。完善消化内镜检查提示胃窦、直肠深大溃疡,发病前长期摄入大量非甾体类消炎药(NSAID)、激素药物,结合其特殊用药史,首先考虑存在NSAIDs相关性消化道溃疡。鉴别诊断方面,该患者高龄,肿瘤标志物CA125增高(66.92 U/ml),结合其胃溃疡及直肠溃疡的内镜下形态,不能除外恶性溃疡可能,但临床上消化道同时存在2个不同部位肿瘤较少见,结合患者出院后病情随访,复查胃镜、肠镜检查提示溃疡修复,病理提示慢性炎症,亦支持此前溃疡为良性病变的诊断。另外,该患者因股骨头坏死行髋关节置换术,该手术时间相对较长,创伤较大,出血量较多,加之高龄患者自身修复能力降低,极易引起机体出现相应反应而发生应激性溃疡。应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病产生的3～5 d,少数可延长至2周。应激性溃疡病变部位以胃体部最多,病变以多发性糜烂、溃疡多见,而消化道多部位深大溃疡临床报道罕见。

NSAIDs是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用的药物,在临床上应用广泛,NSAIDs是致消化道溃疡的常见原因,尤其是上消化道溃疡,近年来,其导致的下消化道溃疡也引起重视。其通过全身及局部作用于胃肠道黏膜，从而使黏膜发生糜烂出血,甚至溃疡,威胁服药者的生命安全[1],尤其以无痛性溃疡出血致死性风险大。多项研究结论指出NSAIDs药相关性溃疡多发于有基础慢性病史的老年患者,以多发性或复合性溃疡居多,与未服用NSAIDs药物的消化性溃疡患者相比,NSAIDs组在病灶数目及严重程度上均比非NSAIDs组重,出现胃溃疡和复合性溃疡的概率也明显高于非NSAIDs组,而>60岁的老年人出现NSAIDs相关性溃疡并出血的风险明显增加[2-3]。随着年龄增长,胃黏膜防御功能减退,药物代谢能力下降,药物蓄积、毒性增强,而老年人血管硬化、血管弹性下降,出血后不能有效收缩止血,可导致出血情况加重[4-5]。

对所有接受NSAIDs治疗,尤其是需长期服药治疗的患者,既往有溃疡和(或) 溃疡并发症病史,是NSAIDs相关性胃肠道损害最重要的危险因素。其余NSAIDs胃肠道并发症的危险因素包括老年患者、同时使用抗凝药物或类固醇激素以及幽门螺杆菌感染等。联合服用阿司匹林和非阿司匹林NSAIDs 使患者发生出血的危险性加倍,同时服用多种NSAIDs将增加胃肠道并发症的危险。在由NSAIDs诱发的胃肠病变的治疗措施中,最为重要的是停止使用这类药物,一般停药1～2 周后多数患者可得到缓解。但对于严重的胃肠道反应或并发溃疡和出血时,除停药外,还应及时使用抗溃疡药及止血药。

本例患者长期大量使用吲哚美辛,出现消化道多部位深大溃疡,消化道大出血并休克,黏膜损伤恢复较慢。NSAIDs致消化道出血起病突然,出血量大、速度急,有可能危及生命,提高对此并发症的认识,有利于我们识别高危人群,对于长期服用NSAIDs的老年人,由于通常无典型的消化道症状,而以突发呕血、黑便或晕厥为首发症状,老年人多合并心脑血管疾病,出血后耐受性差,更容易出现多种并发症,对此我们要高度警惕,一旦有出血,应充分估计出血量,积极补液,纠正循环衰竭等。

[1] Ahsberg K, Höglund P, Kim WH, et al. Impact of aspirin,NSAIDs,warfarin, corticosteroids and SSRIs on the site and outcome of non-variceal upper and lower gastrointestinal bleeding [J]. Scand J Gastroenterol, 2010,45(12):1404-1415.

[2] 钟金菊,方柳成. NSAIDs致上消化道出血的临床特点分析[J].临床医学工程, 2012,19(8):1316-1317.

[3] 朱孔平,徐恒超,吴新卫. 非甾体抗炎药相关性消化性溃疡的临床观察[J].湖南中医药大学学报, 2012,32(10):31-32.

[4] 陈小良,李建忠,杨逸冬.非甾体抗炎药相关性溃疡并出血临床特征[J].中山大学学报, 2011,32(6):764-771.

[5] 索宝军,周丽雅,丁士刚,等.急性消化道出血的病因及其相关因素分析[J].中华医学杂志, 2011,9(25):1757-1761.

100050北京市，首都医科大学附属北京友谊医院医保中心内科

R 573.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.028

2014-07-19)