脑卒中后睡眠障碍研究进展

陈伶 孙奕 戴启刚 于翠玉

脑卒中后睡眠障碍研究进展

陈伶 孙奕 戴启刚 于翠玉

脑卒中后睡眠障碍(PSSD)非常常见,但病因未明,可由多种因素引起,表现为失眠、嗜睡、睡眠呼吸障碍、发作性睡病。夜间入睡后常伴有精神症状等,严重影响卒中患者的功能恢复,对日常生活能力及预后产生不良影响[1-2]。本文就PSSD的流行病学、PSSD相关危险因素、诊断及治疗做一综述,以期为同行提供参考。

1 PSSD的流行病学

Pasic等[3]对200例住院卒中患者研究后指出,78%的急性卒中患者伴发睡眠障碍(SDs)。陈璇等[4]通过对298例急性脑卒中住院患者进行研究后指出，PSSD在卒中患者中约占45.97%。PSSD形式不同,发生率有所不同。失眠在卒中患者中非常常见,国外报道失眠的发生率为20%～56%[5]。国内张晓玲等[6]报道急性卒中失眠发生率为57.9%。国外报道的嗜睡在卒中患者中发生率差异较大,波动在1.1%～27%,也有研究显示日间嗜睡可见于近半数卒中患者[5,7]。Hui等[7]的研究显示,嗜睡见于47%的卒中患者。国外报道显示,睡眠呼吸障碍在卒中患者中发生率约为62%,而我国香港报道的发生率约为 67%[7-8]。Pasic等[3]指出,发作性睡病可见于0.5%的卒中患者,国内鲜有相关报道。由此可见,PSSD非常常见,临床医生应引起足够重视。

2 PSSD与卒中的关系

SDs与卒中的关系未明。睡眠可能通过多种直接或间接的机制导致卒中,反过来说,卒中也可能导致及加重睡眠障碍[9]。

脑干、下丘脑、视前区、丘脑调控睡眠周期及不同睡眠时相。上述解剖结构受损可打破稳态,引起睡眠-觉醒紊乱,产生SDs。如:下丘脑腹外侧视前核γ-氨基丁酸能神经元与睡眠维持相关,下丘脑背外侧增食素能神经元与觉醒维持相关,两者功能的失衡可导致SDs[2,8]。

有研究指出,日间过多的睡眠可能是卒中的一个独立危险因素。也有研究指出,PSSD与卒中患者预后差及自杀率高相关。另外,卒中患者因为住院期间的一些外部因素及并发症也可能影响睡眠质量,如:噪声、光、护士查房、焦虑及抑郁的情绪、癫沎发作、发热、服药[11]。

2.1 解剖部位 脑卒中部位不同,SDs的形式有所差异[2]。丘脑、中脑或脑桥卒中可引起嗜睡,而延髓卒中可致中枢性睡眠呼吸暂停综合征。Chen等[10]研究508例缺血性卒中患者SDs与卒中病灶部位的分析显示,额叶病灶是PSSD的一项预测因素。

2.2 神经生化因素 众所周知,5-羟色胺(5-HT)参与调节睡眠及觉醒周期。5-HT降解产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)的转化率为5-HT能神经元兴奋的指标[11]。Imeri等[12]发现,觉醒时,5-HT转化率较睡眠期明显增高,推测觉醒状态的维持依赖高水平的5-HT的释放。因此,若卒中病灶5-HT能神经元受损,5-HT释放减少,即能引起SDs。但目前基于神经生物及功能影像的相关研究较少,需进一步证实。

一项meta分析指出,褪黑素(MT)对SDs具有改善作用[13]。MT是由松果体分泌的胺类激素。视网膜神经元接受外界刺激并经视网膜下丘脑束投射至下丘脑前部的视交叉上核,该通路作为起搏器调节松果体MT的节律性分泌,并同时将信息反馈给视交叉上核的MT受体[14]。因此,MT的分泌受光刺激调节,即呈昼夜节律改变,夜间MT分泌量高,而日间低。卒中后日间嗜睡患者夜间MT水平下降显著,吴士文等[15]分析MT浓度、分泌节律的改变可能是PSSD发生的一项重要原因。此外,已有实验表明,MT可明显增加脑内γ-氨基丁酸的含量,从而对睡眠-觉醒过程起调节作用。

2.3 其他 高血压[优势比(OR)1.3,95%可信区间(CI)1.03～1.66]、糖尿病(OR1.41, 95%CI1.08～1.84)、饮酒(OR1.59, 95%CI1.19～2.12)、习惯性打鼾(OR14.77, 95%CI5.52～39.53)及皮质型卒中(OR1.31, 95%CI1.06～1.63)均为PSSD的危险因素[16]。

3 PSSD的临床表现

3.1 失眠 主要表现为入睡困难:睡眠诱导时间30～60 min;早醒,清晨觉醒过早:比平时提前>1 h,且醒来后难以再度入睡;睡眠维持困难:睡眠中觉醒次数增多>3次,呈片段性睡眠。

3.2 嗜睡 表现为夜间睡眠时间延长或日间过度睡眠,日间睡眠时间常>6 h。

3.3 睡眠呼吸障碍 表现为睡眠过程中出现异常的呼吸事件,包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、陈-施呼吸综合征、睡眠低通气综合征。

3.4 发作性睡病 即使夜间没有持续的睡眠不足,日间仍有很强的难以抵抗的发作性睡眠症状。

3.5 夜间入睡后常伴有精神症状 如自语、不自主摸索动作、兴奋躁动、情绪欣快或愤怒发作、强哭等精神症状[3,17]。

4 PSSD的治疗

PSSD的治疗应在治疗卒中的前提下,针对患者的具体情况制订相应的治疗方案[2]。

4.1 药物治疗 选择药物时,应考虑到药物的不良反应及安全性。中国成人失眠诊断与治疗指南中指出[18],非苯二氮类药物,如扎来普隆、唑吡坦安全、有效,临床实践中多作为首选。Mayer等[14]指出,对于合并抑郁及焦虑的PSSD患者,可适当使用抗抑郁、抗焦虑药物。而对于伴发阻塞性睡眠呼吸暂停的卒中患者,Smith等[19]则指出,芙替卡松、米氮平、鼻腔润滑液、毒扁豆碱疗效并不明确。而对于卒中伴有嗜睡的患者治疗效果往往欠佳；一些丘脑梗死的患者,在使用安非他明、莫达菲尼、利他灵或左旋多巴治疗后有所好转,而一些中脑卒中患者,在使用莫达菲尼后症状好转[20]。利他灵及左旋多巴对急性卒中患者治疗有效[21-22]。

4.2 非药物治疗 认知行为疗法对原发性睡眠障碍有明确疗效,但对PSSD患者的疗效有待进一步研究[17,23]。国内李泰彪[24]指出,针刺对PSSD有一定疗效。在治疗的初期首先应建立良好的睡眠习惯,如脱离噪声环境、睡眠时避光,增加日间活动量。这将有助于建立一个良好的睡眠-觉醒周期。此外,良好的家庭和社会支持,适当的心理疏导有助于帮助患者建立信心,对睡眠有一定的促进作用[8]。

SDs在卒中患者中非常常见,其发生的机制复杂,与多种因素相关并呈现出不同的表现形式,临床上,我们应该根据情况,综合考虑,选择合适的治疗方式,改善患者睡眠状况。目前尚缺乏针对PSSD的功能影像学研究,需要更进一步的研究,为临床提供更多参考。

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210024江苏省南京市，江苏省老年医院临床心理科(陈伶)；神经内科(孙奕)；210024江苏省南京市，江苏省疾病预防控制中心急性传染病防治所 (戴启刚)；210029江苏省南京市，南京脑科医院神经内科(于翠玉)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.025

2014-07-15)