王洋教授从“痰瘀”论治慢性阻塞性肺疾病



王洋教授从“痰瘀”论治慢性阻塞性肺疾病

张罗丹1指导：王洋2#

（1山西中医学院2013级硕士研究生太原030024；2山西省中医院太原030012）

关键词：慢性阻塞性肺疾病；痰瘀；化痰祛瘀

王洋教授从事中医内科临床、教学30余年，学验俱丰，为山西中医学院硕士研究生导师，山西省中医院名中医。王师临证立法处方，疗效颇著，尤擅长于肺系疾病的辨治。中医对慢阻肺的治疗，临证初起以宣肺祛邪为主，久病多补肾纳气，但久病患者疗效欠佳，王师认为，究其根源，乃久病之人在肺肾气虚的基础上尚兼有血运不畅、痰瘀阻肺。笔者有幸随师临诊，受师教诲，收获颇多。王师经过长期临床实践，从痰瘀论治慢性阻塞性肺疾病取得了较好疗效。现报告如下：

1　痰瘀阻肺是慢阻肺的“夙根”

朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》中谓“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提出肺胀的发生与痰瘀阻碍肺气有关。痰浊的产生，病初有肺气郁闭，脾失健运，津液不归正转化而成，逐渐发展则肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，咳喘持续难愈，进而出现全身浮肿等水液停聚症状。瘀血的形成，主要是由于肺主气、朝百脉的功能失调所致。生理情况下，肺与血液的关系[1]主要表现在两个方面：一是肺主气，具有调节全身气机，推动血液运行的作用。气为血之帅，肺所主，并根源于肾，气的吐纳出入最忌壅滞，若肺虚不能宣降，肾虚不能摄纳，则浊气停滞于肺，难以朝百脉助心行血，故临床会出现胸闷隐痛、唇甲青紫、舌暗红绛等血瘀诸症。二是肺是血液进行气体交换的场所，全身的血液都可经过经脉聚于肺，然后再输布到全身。当各种原因导致肺的功能失常，均可使肺气不能推动血液的正常循行，影响血液气体交换，而致血液瘀滞。血为气之母，血瘀则不能载气运气，不能养肺肾而益呼吸，则致咳喘症状加重。因而，王师认为，肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多挟瘀。

痰浊与瘀血的关系：痰瘀同源，互为因果[2]。朱丹溪认为“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病。”痰浊源于津液，瘀血源于血液。津和血均由饮食水谷精微所化生，都具有滋养濡润的作用，此为“津血同源”。此外，津液又是血液的重要组成部分，津液进入脉中与营气相合化生成血液，与营气分离，渗出脉外便成津液。故有“津血转化”之说。在病理情况下，瘀血形成过程中常同时出现水液代谢障碍而导致水湿停聚成痰，在水液代谢障碍时亦可出现气血运行不利而形成瘀血。可见，瘀可生痰，痰可生瘀，二者互为因果，形成一个恶性循环的过程，成为慢阻肺的“夙根”。

2　化痰祛瘀是治疗慢阻肺的基本治则

久咳络脉瘀滞，方书论之不多，但历代贤哲在配制咳喘方剂时，也有辅佐活血化瘀之品，如苏子降气汤中之当归、苇茎汤中之桃仁、金沸散中之赤芍等。清代李用粹《证治汇补咳嗽》：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也，如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、陈皮、瓜蒌、竹茹。”亦强调了益气活血化痰为肺胀之治则。现代研究表明[3]，活血化瘀法能缓解肺毛细血管痉挛，增加肺毛细血管灌注量，改善肺循环，有利于正常通气，所以越来越多的医家将改善“瘀血”作为中医治疗慢阻肺的切入点。

痰瘀“夙根”久伏于肺，影响肺主气及生津布液的作用，遇到外邪侵袭时，“夙根”作祟，加之素体肺气虚，则内外合邪，正虚邪恋，导致慢阻肺反复加重不易治愈。因此，王师认为，在慢阻肺的治疗中，化痰祛瘀法应贯穿于始终。

分期论治：急性加重期多从“热、痰、瘀”论治，早期感邪以宣肺祛邪配益气活血之品，邪去则气血调畅，病归康复。稳定期以治本为主，多从“虚、瘀”论治。此时以补益肺脾肾之品并活血化瘀之药以巩固，待肺气通调，血运流畅，则正气充实，减少复发；晚期一身浮肿更应重视活血化瘀，宜在温肾健脾基础上加化瘀行水之品，因血不利则为水，血利则水肿即消。

辨证分型：（1）痰浊壅肺兼气虚血瘀证，治当宣肺平喘、化痰祛瘀，方用苏子降气汤加减；（2）痰热壅肺兼气虚血瘀证，治当清肺化痰、益气活血，方用自拟宣肺平喘汤加减；（3）肺肾气虚兼痰瘀互阻证，治当补益肺肾、化痰祛瘀，方用自拟益气定喘汤加减；（4）痰瘀阻肺兼肺阴亏虚证，治当化痰祛瘀、益气滋阴，方用沙参麦冬汤加减；（5）痰瘀阻肺兼阳虚水泛证，治当通阳利水、化痰祛瘀，方用真武汤合五苓散加减。

临床上，王师常选用的活血化瘀通络药物主要有：当归、川芎、桃仁、丹参、地龙、全蝎、红景天等。当归既主治咳逆上气，又可活血化瘀，用于治疗咳喘，有补气活血化瘀而不伤正之妙；川芎为血中气药，上行头目，中开郁结，下调经水，既能活血化瘀，又可行气通滞，辨证而施，则有“气通血活，何患不除”之功；因“肺与大肠相表里”，慢阻肺患者多伴有便秘、腹胀等腑气不通的症状，而桃仁既可活血祛瘀，又可润肠通便，腑气既通，咳喘自平；丹参活血祛瘀调经，用于各科瘀血阻滞病证，活血祛瘀作用较强，能内达脏腑而化瘀滞，外利关节而通脉络，多用于慢阻肺合并肺心病、冠心病患者，疗效较好；地龙下行降泄，既可以通络清热，又能平喘利尿，具有良好的平喘作用；全蝎活血通络；红景天健脾益气，清肺止咳，活血化瘀，现代研究表明，红景天中含有35种微量元素、18种氨基酸、维生素A、维生素D、维生素E和抗衰老活性超氧化物，能提高人体的免疫力，增强人体对不利环境的抵抗力，王师多用于治疗肺间质纤维化以改善患者缺氧状态。

3　病案举例

3.1病案1

3.1.1病例资料赵某，男，75岁，2014年11月2日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重1周。现病史：患者20年来反复咳嗽、咳痰、气喘，每次发作，病情缠绵难愈，应用大量抗生素、氨茶碱及糖皮质激素才能控制病情，1周前咳喘加重，于当地医院应用头孢曲松、左氧氟沙星等抗感染，氨溴索化痰治疗7 d，病情未见明显减轻，遂就诊于山西省中医院求助中医治疗，现症见：咳嗽、咳痰，色黄质黏，咳吐不利，气喘，胸部胀满刺痛，伴口干口苦，乏力，唇绀，舌质紫暗，脉细涩。查体：体温：37℃，脉搏：90 次/min，呼吸：22次/min，血压：150/90 mm Hg，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。辅助检查：胸部X线检查示：肺部透亮度增加，双下肺野散在斑点状阴影；肺功能检查示：第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）65%，FEV1占预计值百分比53%；血常规检查：白细胞计数（WBC）10.7×109/L，中性粒细胞百分比79%，淋巴细胞百分比11.3%。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断：肺胀（痰热壅肺，气虚血瘀证）。治法：清肺化痰，益气活血。处方：炙麻黄10 g、白果10 g、杏仁10 g、黄芩10 g、苏子10 g、桔梗10 g、桑白皮15 g、紫苑15 g、款冬花15 g、葶苈子10 g、半夏10 g、甘草6 g、当归15 g、川芎15 g、黄芪30 g、地龙10 g、全蝎3 g。6剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。二诊（2014年11月9日）：患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰量减少，胸痛缓解，现症见间断咳嗽、咳痰，色白量减可咳出，活动后气喘，伴乏力，唇绀，纳差，眠可，二便调，舌质紫暗，脉细涩。上方去紫菀、款冬花、葶苈子、桑白皮，加木香10 g、砂仁6 g、穿山龙20 g，续服6剂。三诊（2014年11月16日）：患者咳嗽、咳痰症状缓解，精神、食欲均好转，唇绀减轻，现症仅见活动后气喘，纳眠可，二便调，舌质紫暗，脉细涩。上方加五味子10 g，续服6剂。嘱其稳定期长期服用山西省中医院肺病科制剂九味固金胶囊。随访期间病情未见急性加重。

3.1.2讨论邪热炽盛，内壅于肺，肺失宣肃则咳嗽、气喘；邪热炼液为痰则痰稠色黄；痰热阻滞肺络，导致气滞血瘀，络脉气血不得畅通，不通则痛，故胸胀刺痛；病久肺气虚弱，不能助心行血，亦会出现气虚血瘀征象如舌质紫暗、脉细涩等。选方自拟宣肺平喘汤（炙麻黄10 g、白果10 g、杏仁10 g、黄芩10 g、苏子10 g、桔梗10 g、桑白皮15 g、紫菀15 g、款冬花15 g、葶苈子10 g、半夏10 g、甘草6 g、当归15 g、川芎15 g、黄芪30 g、地龙10 g、全蝎3 g），该方是在定喘汤的基础上加减而成，方中麻黄宣肺平喘，白果敛肺定喘，二者一散一收，既可加强平喘之功，又可防麻黄耗散肺气，共为君药；苏子、半夏、杏仁降气平喘，紫菀、款冬花润肺化痰平喘，葶苈子、桑白皮、黄芩泻肺平喘，共为臣药，以加强平喘之功；当归既主咳逆上气，又可活血化瘀，川芎、地龙、全蝎活血通络，黄芪补肺平喘，以气运血，气血互用，元气复来，共为佐药；甘草调和诸药，兼止咳化痰，为使药。诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，气行则津液流通，痰液自化，咳喘自平，诸症渐愈。二诊加木香、砂仁以醒脾开胃，加穿山龙以加强活血通络之功；三诊加五味子以加强敛肺补肾之效。后长期服用九味固金胶囊（虫草孢子粉、蛤蚧、地龙、五味子、山药等）以补肾纳气、健脾益肺，减少了慢阻肺急性加重的次数，明显改善了患者的生活质量。

3.2病案2

3.2.1病例资料温某，女，72岁，2015年1月2日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，伴气喘10余年。现病史：患者30年前感冒后出现咳嗽、咳痰，每于冬季症状加重，未予重视，10年前出现气喘、胸闷，就诊于当地医院，间断使用头孢类抗生素、喘定、氨溴索等药物治疗，症状渐进性加重，现持续家庭氧疗，12 h/d，就诊于山西省中医院肺病科，症见：气喘，胸满，动则益甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，咳嗽，咳声低微，咳痰色白泡沫状，面青唇紫，平素易感冒，舌淡苔白腻，脉沉。查体：桶状胸，两肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病病史8年。辅助检查：肺功能：（重度）阻塞性通气功能障碍；血常规均未见明显异常。胸片显示双肺肺气肿。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病稳定期，冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：肺胀（肺肾气虚、痰瘀互阻证）。治法：补益肺肾，化痰祛瘀。处方：自拟益气定喘汤加地龙10 g、威灵仙15 g、干姜10 g、细辛3 g、灵芝10 g、红景天30 g、紫河车12 g。6剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。二诊（2015年1月9日）：患者气喘、胸闷减轻，咳嗽、咳痰色白量少，纳眠可，二便调，舌淡苔白腻，脉沉。处方：自拟益气定喘汤加半夏10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、赤芍10 g、防风10 g、灵芝10 g、红景天30 g、丹参15 g，续服6剂。三诊（2015年1月16日）：患者气喘较前明显减轻，唇绀减轻，间断家庭氧疗，6 h/d，偶伴头晕、双下肢乏力，纳眠可，二便调。处方：黄芪20 g、赤芍10 g、防风10 g、党参20 g、枳实10 g、茯苓10 g、半夏10 g、陈皮10 g、生白术30 g、钩藤30 g、菊花12 g、砂仁6 g、当归15 g、谷麦芽各10 g，续服6剂。后患者多次前来复诊，均在上方基础上进行调整，气喘症状日渐好转，停家庭氧疗，生活可以自理，病情稳定。

3.2.2讨论肺为气之主，肾为气之根，患者咳嗽多年，肺肾气虚，清气难入，浊气难出，故气促胸满、动则益甚，肺气虚则咳声低微，卫外不固则平素易感外邪；血瘀则面青唇紫；舌淡苔白腻、脉沉为肺肾气虚，痰浊潴肺征象。王师自拟益气定喘汤（黄芪30 g、炒白术30 g、党参20 g、山茱萸10 g、五味子10 g、炙麻黄6 g、白果10 g、苏子10 g、桑白皮15 g、炙甘草6 g）中黄芪、党参、白术补益肺脾之气，山茱萸、五味子补肾纳气平喘，炙麻黄、白果一散一收以平喘，苏子降气平喘，桑白皮清热泻肺以平喘，诸药合用，共奏补益肺肾、益气定喘之功，多用于慢阻肺稳定期肺肾气虚之证，疗效显著。初诊在益气定喘汤基础上加干姜、细辛温肺化饮以治寒痰，加红景天、地龙、威灵仙以活血通络，灵芝、紫河车以加强补肾益精、益气扶正之效。二诊在益气定喘汤基础上加二陈汤以燥湿化痰，赤芍、丹参以活血化瘀，灵芝、红景天以益气扶正。三诊在益气定喘汤基础上去麻黄、白果、苏子、桑白皮，加二陈汤燥湿化痰，钩藤、菊花平抑肝阳以治头晕，加砂仁、谷麦芽以醒脾开胃，当归、赤芍以活血化瘀。诸药合用，共奏补益肺肾、化痰祛瘀之效。慢阻肺患者久患咳喘，痰浊潴肺，宗气不足，血运无力，致使肺络瘀滞，心脉不畅，瘀血形成，出现咳喘不愈，反复发作，胸闷刺痛，动则加重，唇甲发绀，舌质暗，脉细涩等一派气虚血瘀之象。因此，王师认为，久病咳喘，不论是在急性加重期还是稳定期，均应佐以益气活血之品，并随证加减。

参考文献

[1]单书健,陈子华.古今名医临证金鉴:咳喘肺胀卷(下卷)[M].北京:中国中医药出版社,2011.103-106

[2]宋明锁,王裕颐.试论瘀血与痰浊之关系[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(1):62-63

[3]李晶,肖超烈,陈翻亨,等.浅议慢性阻塞性肺病与血瘀[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(16):122

收稿日期：（2015-03-16）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.044

文献标识码：B

中图分类号：R563

#通讯作者：王洋，E-mail：1019133865@qq.com