腹腔镜下胃远端癌根治术三角吻合2例

朱正明，孙慧慧，范慧倩，肖柔柔

(南昌大学第二附属医院胃肠外科，南昌 330006)

腹腔镜下胃远端癌根治术三角吻合2例

朱正明，孙慧慧，范慧倩，肖柔柔

(南昌大学第二附属医院胃肠外科，南昌 330006)

目的探讨三角吻合术在腹腔镜下胃远端癌根治术中的可行性。方法对2例胃癌患者行腹腔镜下胃远端胃癌根治术，术中采用三角吻合术。结果2例手术均顺利完成，无中转腹腔镜辅助胃癌根治术或开腹。手术时间分别为138、132 min，吻合时间分别为18、20 min，术中出血量分别为40、30 mL。术后2～3 d患者排气且能下床活动，住院时间分别为11、12 d。术后患者未出现吻合口出血、吻合口狭窄或吻合口瘘、胃排空障碍、肠梗阻、肺部感染等并发症。结论在临床进行腹腔镜下胃远端癌根治术时可行三角吻合术。

三角吻合术； 胃癌； 腹腔镜

相对于传统的开腹胃癌根治术,腹腔镜辅助胃癌根治术显然具有明显的微创优势而且已被广泛应用于早期胃癌[1]。尽管如此，腹腔镜辅助胃癌根治术仍需要在腹部取辅助切口，如在腹腔吻合仅需扩大脐部穿刺孔将标本从脐下切口取出即可，三角吻合术即是一种完全腹腔镜下腹腔内完成吻合的一种方式，从而进一步减小腹部切口，相应地减少手术对患者的创伤。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1)患者女性，49岁，因“上腹部隐痛不适7年，烧灼样疼痛1月”于2013年10月1日来南昌大学第二附属医院就诊。既往有胃溃疡病史，外院胃镜病理提示胃窦腺癌。查体：无贫血面容，浅表淋巴结未触及肿大，腹平，上腹部轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，直肠指检盆地未触及肿块及结节。入院查全腹部CT提示未见胃周淋巴肿大及明显远处转移；胃镜示胃窦后壁凹凸不平、有线状浅溃疡，范围2.0 cm×1.8 cm，病理报告示胃窦低分化腺癌。其余术前检查如血常规、血生化、凝血四项、胸部X片、心电图等无明显异常。术中腔镜探查未见明显转移，胃表面未见肿块、胃周无肿大淋巴结。术后病理示：胃窦低分化腺癌，侵及黏膜下层，两切缘未见癌累及，小弯侧找及淋巴结22枚未见转移。

2)患者男性，49岁，因“左上腹部隐痛不适1月，加重1周”于2013年12月20日入院。门诊胃镜示胃体、胃角交界处3.0 cm×3.0 cm溃疡，底部坚硬，质地脆；病理结果提示胃角中分化腺癌。查体：无贫血面容，浅表淋巴结未触及肿大，腹平，无明显压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，直肠指检盆地未触及肿块及结节。入院查全腹部CT提示无远处转移及局部广泛转移，术前检查如血常规、血生化、凝血四项、胸部X线片、心电图等无明显异常。术中腔镜探查未见明显转移，胃表面未见肿块、胃周无肿大淋巴。术后病理示：(胃)低-中分化腺癌，侵及胃壁浅肌层，手术切缘未见癌组织累及，小弯侧找及淋巴结21枚及大弯侧淋巴结1枚均未见转移。

1.2 手术方法

术前准备同常规开腹手术，采用气管插管全身麻醉。患者取平卧分腿位，于脐下置入10 mm Trocar为观察孔，左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar为主操作孔，右侧腋前线肋缘下2 cm、左、右锁骨中线平脐上2 cm，分别置入5 mm Trocar作辅助操作孔。在腹腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫后，用直线切割闭合器分别切断十二指肠及胃大部。将标本装入标本袋后，分别于残胃大弯侧及十二指肠后壁打开一个小孔。张开直线切割闭合器分别伸入小孔将十二指肠与残胃闭合。最后再用直线切割闭合器将残胃与十二指肠的共同开口闭合，完成腔镜下的消化道重建。扩大脐部切口，将标本从脐下切口取出[2-3]。

2 结果

2例手术均顺利完成，无中转腹腔镜辅助胃癌根治术或开腹。手术时间分别为138、132 min，吻合时间分别为18、20 min，术中出血量分别为40、30 mL。术后2～3 d患者排气且能下床活动，住院时间分别为11、12 d。术后患者未出现吻合口出血、吻合口狭窄或吻合口瘘、胃排空障碍、肠梗阻、肺部感染等并发症，无术后死亡。

3 讨论

自1994年Kitano等[4]首次报道腹腔镜辅助远端胃大部分切除术病例后，腹腔镜辅助胃癌根治术已被广泛应用于早期胃癌，并被证明具有明显优势，包括较小切口、较少侵袭以及更高的安全性[5-8]。尽管如此，腹腔镜辅助胃癌根治术仍然需要额外做一长约6～8 cm的小切口用于进行直视下操作，以完成吻合。利用三角吻合技术在内镜下进行吻合后，可减小这一小切口，相应地减少创伤，提高患者恢复速度。术中所用的吻合时间长度越大，肠胃充血机会越大，可能会导致吻合口瘘[9]。相对于直视下完成消化道重建，在完全腹腔镜行三角吻合术似乎对技术操作要求更高，但是，如果手术操作者完成对三角吻合术的学习曲线以及提高手术操作熟练程度，在内镜进行精确控制腹腔镜下使用线性订书机，则是一个简单和省时的操作方式，可明显减少吻合时间。

使用吻合器简便了操作过程，但它不能避免吻合口瘘等吻合口相关并发症的发生。在直视消化道吻合时对吻合口进行间断手术吻合可减少吻合口瘘的概率，而镜下手工吻合难度大，进针时较难掌握好针距和边距，且镜下打结操作难度较高，可能存在吻合口瘘和吻合口狭窄的隐患。另一方面，吻合口瘘与吻合口的张力及血供密切相关，在实行三角吻合时需要充分游离十二指肠，以便吻合器在腹腔内操作，减少吻合口张力。本组2例患者手术均顺利完成，且术后完全康复，无手术并发症。提示三角吻合术可适用于腹腔镜下胃远端胃癌根治术。虽然本组病例量少，对患者术后近远期效果不足以进行对照统计分析，但这为以后开展三角吻合术奠定了基础。

[1] Brennan M F.Current status of surgery for gastric cancer:a review[J].Gastric Cancer,2005,8(2):64-70.

[2] Huscher C G,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg,2005,241(2):232-237.

[3] 黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2013，16(2)：140-143.[4] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[5] Bracale U,Rovani M,Bracale M,et al.Totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:meta-analysis of short-term outcomes[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2012,21(3):150-160.

[6] Bouras G,Lee S W,Nomura E,et al.Surgical outcomes from laparoscopic distal gastrectomy and Roux-en-Y reconstruction: evolution in a totally intracorporeal technique[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(1):37-41.

[7] Kim M C,Kim K H,Kim H H,et al.Comparison of laparoscopy-assisted by conventional open distal gastrectomy and extraperigastric lymph node dissection in early gastric cancer[J].J Surg Oncol,2005,91(1):90-94.

[8] Ikeda O,Sakaguchi Y,Aoki Y,et al.Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Endosc，2009，23(10):2374-2379.[9] Lee J,Kim D,Kim W.Comparison of laparoscopy-assisted and totally laparoscopic Billroth-II distal gastrectomy for gastric cancer[J].J Korean Surg Soc，2012，82(3):135-142.

(责任编辑：钟荣梅)

2014-12-29

R656.6+1； R735.2

A

1009-8194(2015)12-0034-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.014