经脐单孔腹腔镜胆囊切除及应用3D腹腔镜的临床分析

史志勇，徐 钧，武书胜，范大光，张宇红，董秀山，荣 馨(山西省人民医院普外科，太原 0000;山西大医院普外科;山西省眼科医院白内障科;通讯作者，E-mail:junxuty@6．com)

近年来腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为肝胆外科最常见的微创手术，是胆囊良性病变行胆囊切除术的金标准［1］，其具有手术时间短、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势。现国内多数医院主要采用三孔法、甚至四孔法行腹腔镜下胆囊切除。随着医疗技术的进步和手术器械的研发，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSLC)已逐渐应用于临床。2008年8月TUSLC由张忠涛等［2］在国内首次报道。我院普外科2012-04～2014-06在四孔和三孔法切除胆囊的基础上开展TUSLC 59例，其中包括应用3D腹腔镜6例，现将临床体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组59例中，男17例，女42例，年龄22-62岁，平均(35±7．2)岁。其中胆囊息肉32例，胆囊结石合并慢性胆囊炎27例。均无急性发作病史，为择期手术，既往无上腹部手术史，无严重基础疾病;患者有明确的腹壁美容要求［3］。

1．2 方法

1．2．1 手术器械 日本Olympus电子腹腔镜，美国Viking 3D高清腹腔镜，强生超声刀，杭州康基医疗器械公司多孔道Trocar，5 mm曲线形分离钳、电凝钩、弹簧剪，其他同传统LC器械。

1．2．2 手术方法 术前准备同传统腹腔镜手术，患者取仰卧头高脚低、左倾、分腿位。建立气腹，12-15 mmHg;术者位于患者左侧，持镜助手位于患者双腿间，取脐上1．0 cm弧形切口，切口正中置入10 mm Trocar，探查腹腔、胆囊及胆囊三角，预计可行单孔手术，延长切口至2．5 cm，更换多通道套管。分别置入电子镜(应用3D腹腔镜行TUSLC，仅需更换3D腹腔镜设备，术者及持镜助手佩戴3D偏光眼镜)、胆囊抓钳、电凝钩或超声刀。使其不位于同一平面，错落放置。充分暴露胆囊三角，解剖胆囊管、胆囊动脉，辨认胆囊管与胆总管关系后，同常规手术采用Hem-o-lok结扎锁、钛夹夹闭，将胆囊自胆囊床剥离，确认无出血、胆漏。标本同电子镜、器械、Trocar自脐退出，逐层缝合切口，皮肤皮下缝合。

2 结果

2例因胆囊结石颈部嵌顿、胆囊三角水肿、手术难度大，转为常规三孔法LC;1例因胆囊萎缩、胆囊三角解剖不清，中转开腹胆囊切除;6例应用3D腹腔镜均顺利完成，相对于2D腹腔镜术者明显感觉解剖更清晰，对解剖深度感知更准确，但长时间会产生视觉疲劳。13例文氏孔放置引流管，术后48 h内拔除。手术时间(62．3 ±9．7)min，出血量(53．6 ±14．6)ml。

术后6 h进水，次日进流质饮食，术后住院1-4 d，均无胆漏、出血等并发症。术后随访6个月，均无腹痛、发热、黄疸等并发症，脐部切口无明显瘢痕。

3 讨论

随着腹腔镜技术的日臻完善，手术器械的不断改进更新，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(TUSLC)在国内外得到了广泛的开展，TUSLC切口位于脐部，是人体自然陷窝，切口愈合后，因脐部掩盖，瘢痕较小，美容效果明显，受到临床医师重视［4］，是目前实现“腹壁无瘢痕”手术最为可取的外科技术［5］。我院普外科医师在熟练掌握常规腹腔镜胆囊切除技术(LC)的基础上，逐步开展了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(TUSLC)。但TUSLC不同于传统LC。

TUSLC的手术适应证:①符合传统LC的手术适应证即近期无胆囊炎发作病史，术前常规腹部彩超或MRCP(胆囊结石)排除合并胆管结石，胆囊壁无明显炎性水肿(胆囊壁厚度≤5 mm)，无萎缩、钙化、不规则增厚及怀疑恶性变者。②病人BMI≤30 kg/m2;③病人有美容要求［6］。

TUSLC操作主要难点为操作器械相互“打架”、视野局限。其进镜孔与操作孔集中于脐部，产生特有的“筷子效应”—器械同轴操作有明显的互相干扰［3］，使器械的尖端无法顺利地完成精细操作，同时同轴视野致视野单一、视角减小，只有在特定的角度才能看清器械尖端，从而增加了手术的难度［7，8］，要求术者有较好的立体感。

术者在操作时应左手为主操作，右手器械为辅助暴露视野，器械在腹腔交叉操作，解剖胆囊三角时，前三角因肝脏阻挡显露差，左手操作应先解剖胆囊后三角及胆总管前、外侧壁，由后三角充分游离胆囊管、胆囊动脉以满足Hem-o-lok结扎锁操作空间，操作过程中适当时机可使用曲线形器械，减少操作时的“筷子效应”［5］。夹闭胆囊管后胆囊动脉夹闭相对容易。后调节腹腔镜视野、角度以及胆囊牵拉方向，采用顺逆结合游离胆囊。

3D腹腔镜是近年来研发的一种新型设备，术者通过立体、形象的视觉图像可以更好地手术操作。2010年，英国的Jourdan使用3D腹腔镜器械完成了首例胆囊切除术，标志着外科手术“3D时代”的开始［9］。但熟练操作常规2D平面腹腔镜的外科医生在3D视野下对组织解剖结构再次需要一个适应的过程，初次术者可能会出现眼胀、头晕等不良反应，但3D腹腔镜恢复了人类自然视觉的优势，眼睛比较容易适应3D立体构象［10］。

在安全的前提下我院首先应用在常规腹腔镜胆囊切除、阑尾切除以及单孔胆囊切除的基础上，试用3D腹腔镜行TUSLC，在应用3D腹腔镜时，术者佩戴偏振3D眼镜，通过偏光式3D显示技术以及高清3D显示屏，可获取高清3D立体影像，提高了术者对深度的感知，使操作定位更加精准也更易掌握。而且3D放大效果是2D的1．5倍，使解剖间隙更清晰，但术者眼睛需要专注于屏幕，稍有偏离就会影响三维效果，长时间操作会带来术者眩晕和视觉疲劳［11］。切口正中使用10 mm Trocar放置镜头，左、右各置入10 mm、5 mm Trocar，三者成倒“品”字排列并且Trocar膨大部分不处于一个平面，使术者便于手术操作。在TUSLC中视野局限，利于手术操作，3D腹腔镜可增加一定程度的视野、能够更好地显示“胆囊三角”立体结构等，可以最大限度减少对血管、胆道等重要结构的损伤风险;上 Hem-o-lok或钛夹夹闭胆囊管时可明确判断是否夹闭完全。为在“单孔”这样“局限”的空间下更安全、更精准地完成手术提供保证，手术效率大大提高［12］。

综上所述，TUSLC是胆囊切除安全、微创、美容的新术式，逐渐得到推广，国内多数医院已经开展，2D腹腔镜简单易用，价格适合，国内最为普及，而3D腹腔镜更具有操作性、安全性，在TUSLC中应用处于发展阶段，3D腹腔镜将广泛应用于其他胃肠道手术。但目前3D腹腔镜在国内未能广泛普及使用，作为一项相对新兴的腹腔镜技术平台，我院正处于试用阶段，其价格相对昂贵，为术中三维视觉提供了一种“价廉物美”的解决方案，其手术操作与传统2D腹腔镜相似，但其具有的高清三维立体视野和手术操作的深度感知，使得术者对解剖层面的把握和精细结构的辨认更为精准，有效缩短学习曲线，但视角单一和易致视觉疲劳是其弱点。目前电影、家庭电视、汽车等已经普及3D效果，3D技术已更新有裸眼3D。多视点裸眼3D和全息影像技术是未来3D腹腔镜的发展方向，相信在不久的将来，3D技术更加成熟，医疗成本逐渐下降，国内医院普及3D腹腔镜以及多视点裸眼3D，对医疗事业尤其是腹腔镜等内镜技术有很大的贡献，在外科微创事业有广阔的临床应用前景，是腹腔镜手术的发展方向。

［1］Romanelli JR，Earle DB．Single-port laparoscopic surgery:an overview［J］．Surg Endosc，2009，23(7):1419-1427．

［2］张忠涛，韩威，李建设，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告［J］．腹腔镜外科杂志，2008，13(4):314-314．

［3］吴庆华，刘玉祥，陈勇，等．常规器械下经脐入路腹腔镜胆囊切除术156例经验总结［J］．中国微创外科杂志，2013，13(7):628-630．

［4］张红东，季必宏，吴震宇．经脐单一切口腹腔镜胆囊切除术:附35 例报告［J］．中国微创外科杂志，2012，12(12):1085-1086．

［5］程志荣，耿忠泽，蒋志龙．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床经验与探讨(附51例报告)［J］．实用临床医药杂志，2011，15(2):85-86．

［6］郭伟，张忠涛，韩 威，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析［J］．中国实用外科杂志，2010，30(4):304-306．

［7］TacchinoR，Greco F，Matera D．Single-incision laparoscopic cholecystectomy:surgery without a visible scar［J］．Surg Endosc，2009，23(4):896-899．

［8］Canes D，Desai MM，Aron M，et al．Transumbilical single-port surgery:evolution and current status［J］．Eur Urol，2008，54(5):1020-1030．

［9］McLachlan G．From 2D to 3D:the future of surgery［J］．Lancet，2011，378(9800):1368．

［10］陈光彬，刘丹峰，刘昌阔．三维技术在腹腔镜胆囊切除术的应用探讨［J］．中华腔镜外科杂志:电子版，2014，7(2):93-95．

［11］Usta TA，Karacan T，Naki MM，et al．Comparion of 3-dimensional versus 2-dimensional laparoscopic vision system in total laparoscopic hysterectomy:a retrospective study［J］．Arch Gynecol Obstet，2014，290:705-709．

［12］程远，蒋泽生，王康华．3D腹腔镜单孔胆囊切除手术:附2例报告［J］．南方医科大学学报，2013，33(12):1858-1860．