以胰腺损害为首发表现的成人过敏性紫癜临床分析

郭俊芝，申凤俊(山西医科大学第一临床医学院消化科，太原 030001;通讯作者，E-mail:13623601428@163．com)

过敏性紫癜主要发病于儿童，是一种以毛细血管变态反应所致的小血管炎性疾病为病理基础，以皮肤紫癜、关节肿胀、消化道黏膜损害和肾脏损害等为临床表现的疾病，但也可累及脑、脑膜、心、胰腺、肺和胸膜等部位，临床表现多样化［1-3］，多以皮肤紫癜为首发症状，以胰腺损害为首发表现的过敏性紫癜临床少见［4，5］。以胰腺损害为首发表现的成人过敏性紫癜，由于临床表现缺乏特异性，并且皮肤症状出现晚于腹部症状及血淀粉酶升高，早期很难做出准确诊断，极易误诊。本文通过对以胰腺损害为首发表现的成人过敏性紫癜病例的分析，为该病的早期诊治提供帮助。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集2003-12～2012-12在我院消化科住院的以腹痛为首发表现的过敏性紫癜12例，其中以胰腺损害为首发表现5例，其中男4例，女1例，年龄23-54岁，平均41．5岁。发病季节:2-4月1例，5-7月2例，8-10月1例，11月至次年1月1例，四季均有发病。

1．2 观察指标及判定标准

观察胰腺、消化道、肾脏损害症状及皮疹和关节肿痛等指标。

过敏性紫癜诊断依据内科学(第八版)［6］:①发病前1-3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史;②典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿;③血小板计数、功能及凝血检查正常;④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

胰腺损害诊断依据中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)［7］:临床上符合以下三项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎(AP)。①与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射);②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值;③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

2 结果

2．1 临床表现

诱因:发病前有上呼吸道感染史1例，进食特殊食物3例(虾、大豆、鸡蛋)，无明显诱因1例。所有病例均以腹痛和血淀粉酶升高为首发和突出表现，分别于起病后2-12 d就诊。腹痛部位:全腹痛2例，上腹痛2例，左上腹痛1例。腹痛性质:阵发性绞痛3例，针刺样疼痛1例，持续性隐痛和钝痛伴阵发加剧1例。腹部体征:全腹压痛1例，左上腹压痛1例，右下腹压痛1例，脐周及上腹压痛2例;腹部柔软4例，腹肌轻度紧张1例，反跳痛2例。伴有恶心、呕吐4例，呕血1例，血便、果酱色或柏油样便2例，发热2例，关节肿痛1例，5例分别于腹痛后5-13 d(1 例5 d，1例7 d，1 例10 d，2 例13 d)双下肢出现对称的皮肤紫癜、瘀斑。

2．2 实验室检查

大便潜血阳性4例;血常规检查:嗜中性粒细胞增加者3例，嗜酸性粒细胞增加者3例;血小板及出、凝血时间均正常;尿蛋白阳性3例;5例均有血尿淀粉酶及血脂肪酶升高，血淀粉酶153-397 U/L(参考值0-115)，尿淀粉酶1 014-2 572 U/L(参考值0-450)，血脂肪酶214-1 453 U/L(参考值0-190)。

2．3 影像学检查

立位腹平片显示:1例可见气液平，4例未见异常;腹部彩超显示:2例未见异常，2例有胸、腹腔积液，2例有胆囊炎;5例患者行腹部CT检查提示，小肠管壁水肿增厚，肠系膜间隙消失2例，考虑腹膜炎性病变?系膜血管病变?肾前筋膜增厚1例，胆囊炎2例，胰腺肿大，回声减低2例。

2．4 内镜表现

5例患者在就诊后的2-3 d进行了内镜检查，5例均行胃镜检查。2例患者胃、十二指肠黏膜呈现不同程度的充血、水肿、糜烂，黏膜较脆，触之易出血，其中1例胃、十二指肠黏膜可见散在的新鲜血迹;2例患者胃、十二指肠黏膜散在大小不等的出血点;1例患者十二指肠球部和降部见大小深浅不一的溃疡。胃窦、胃底、胃体以及十二指肠球部和降部均可受累，但十二指肠降部黏膜最严重，多呈雪花状多发性小溃疡，十二指肠球部次之。3例患者接受结肠镜检查:肠黏膜呈现不同程度的充血、水肿、糜烂，以回盲部和升结肠为重，横结肠、乙状结肠病变较轻。

2．5 治疗与转归

所有患者入院后，按急性胰腺炎给予质子泵抑制剂、奥曲肽或生长抑素、解痉剂、胃肠减压等治疗，腹痛不缓解，仍有消化道出血，血淀粉酶和脂肪酶高于正常。待皮肤紫癜出现后考虑腹型过敏性紫癜，立即给予地塞米松注射液等抗过敏治疗，腹痛很快缓解、消化道出血停止、淀粉酶、脂肪酶下降。4例患者均在2-5周治愈出院，其中1例遗留尿蛋白阳性出院后服中药治疗。

3 讨论

过敏性紫癜是一种变态反应性疾病，可由感染、药物、食物等诱发，特别是一些含特殊蛋白质的食物如海鲜类食品。主要侵犯小血管，与自身免疫有关，造成组织损伤的免疫反应、无菌性血管炎，严重者血管壁可见纤维样坏死、间质水肿，甚至呈坏死性小动脉炎，造成小血管壁通透性及脆性增高，导致皮下组织、黏膜及内脏出血及水肿［8］。过敏性紫癜出现消化道症状者约占50%，主要表现为腹痛、腹泻及消化道出血，1．4%的患者消化道症状出现于皮疹之前，故给诊断造成一定困难［4，9］。胰腺组织血管丰富，当过敏性紫癜累及胰腺时，毛细血管及小动脉、小静脉均可受损，血管活性物质释放，血管通透性增加，导致胰腺局部或全部水肿，胰液排出受阻，因此而导致临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等一系列急性胰腺炎表现。也可能是由于十二指肠降部黏膜充血、水肿，影响乳头功能，致胰液排泄不畅，胰酶升高［10］。

胰腺受累时，腹痛多为持续性，可阵发性加剧，上腹部常有明显压痛，解痉挛药常常不能取得满意效果;而单纯胃肠道受累时，多为腹部阵发性、痉挛性疼痛，症状重而腹部体征不明显，解痉挛药常常可以缓解腹痛［11］。对于临床明确诊断为急性胰腺炎的患者，若在病程中出现典型过敏性紫癜的皮疹，应将胰腺炎视为过敏性紫癜累及胰腺、胰腺小血管炎引起的急性胰腺炎，而非2个独立的疾病。由此，也提示我们对急性胰腺炎患者的病史采集要详细，对于无胆道疾病、饮酒、暴饮暴食等明确病因的急性胰腺炎患者，应进一步询问近期有无上呼吸道感染史、食物及药物过敏史、蚊虫叮咬等病史，体格检查要系统全面，特别注意动态观察有无典型的四肢皮肤紫癜出现。

以胰腺损害为首发表现的过敏性紫癜并不多见［12，13］。过敏性紫癜胰腺损害与急性胰腺炎在症状体征、血淀粉酶、脂肪酶以及胰腺影像学方面无明显区别［3，12，14］，在皮肤紫癜出现之前，容易误诊为急性胰腺炎，但按相应方案治疗后腹痛未缓解，有的进一步加重，出现消化道出血并发症。待皮肤紫癜出现后方可确诊。作为临床医生首先应熟悉本病的临床特点，在诊治腹痛伴淀粉酶升高或胰腺影像学改变患者时，若给予胃肠减压、使用抑酸剂、奥曲肽或生长抑素、解痉剂效果不佳时，尤其是症状较重而体征较轻，若再出现血便，应想到腹型过敏性紫癜的可能性。应注意全面仔细地体格检查，及早检测血小板计数、出凝血时间，结合内镜，密切观察皮肤有无紫癜，发现细小的少量皮肤紫癜，具有诊断意义。

常见疾病所引起的腹痛、消化道出血时，不适宜应用肾上腺皮质激素治疗，尤其是急性出血性胃黏膜病变及消化性溃疡，激素治疗是禁忌的。而以胰腺损害为首发表现的过敏性紫癜单纯给予质子泵抑制剂、奥曲肽或生长抑素、解痉剂等治疗效果不佳。以胰腺损害为首发表现的过敏性紫癜一旦明确诊断要及早使用肾上腺皮质激素治疗，对消化道出血伴腹痛者常能迅速止血，减轻胰腺的水肿渗出，缓解腹痛，预防胃肠道穿孔、水电解质紊乱等并发症发生，同时可降低肾脏损害的发生率及提高治愈率。

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