高频超声在创伤性软组织病变诊断中的应用

布阿依夏木·艾比，宋鹏远，玛依努尔·买买提明，刘纯红(新疆医科大学第二附属医院超声科，乌鲁木齐830063;通讯作者，E-mail:xjlch6402@qq．com)

软组织指体内非上皮性的骨外组织结构的总称，包含纤维组织、脂肪组织、骨骼肌、血管和淋巴管以及外周神经系统。随着生活节奏的加快，急慢性创伤及慢性劳损引起的创伤性软组织病变越来越增多。近年来高频超声已被用于关节滑膜腔、关节软骨、肌腱、韧带、半月板、邻近血管和肌肉等各种病变的诊断［1，2］。本文旨在通过本院 203 例急、慢性创伤或慢性劳损性病变患者的高频超声检查结果进行回顾性分析，探讨该检查方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2013-09～2015-05于新疆医科大学第二附属医院门诊就诊或住院的203例急、慢性创伤或从事引起慢性劳损性病变的患者作为研究对象，其中男性125例，女性78例，病程2 h-8年，部分因发现体表包块伴疼痛就诊。

1．2 方法

203例患者均先行高频超声检查，183例经手术病理证实，其中51例肌肉、肌腱、韧带撕裂，3例骨化性肌炎，17例半月板损伤同时行MRI检查，20例治疗后超声复查。

1．2．1 超声检查仪器及方法 使用 Philips iE22、33，Elite，西门子 S1000、S2000 彩色超声诊断仪，高频线阵探头，频率7-17 MHz，扫查体表疼痛、肿胀部位及周围组织，逐层显示皮下组织，肌肉和肌腱走向及附着点、关节软骨、关节囊、韧带、外周神经，以健侧相应部位作对比，动静态结合并观察局部血流信号。

1．2．2 MRI检查仪器及方法 采用实验使用Philips Gyroscan 1．5T磁共振扫描仪。根据不同受伤部位分别使用体线圈，下肢线圈。常规采用T1WI，T2WI，FS-T2WI，PDWI序列。扫描以平行于肢体长轴的矢状面和冠状面并垂直于肢体长轴的横断面。

1．3 统计学方法

使用SPSS13．0统计软件，对计数资料行统计学分析，对两种方法的病变检出率做χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料

本组203例患者，男125例，女78例，中位年龄41岁。有确切外伤史186例，从事慢性劳损性职业者17例。

2．2 各类创伤性软组织病变声像图特征

2．2．1 实性肿块类 实性肿块类14例，异物性肉芽肿11例，表现形态不规则，边界欠清晰的混合性回声区，其内可见异物强回声，部分异物强回声后伴声影，CDFI:检测不出血流信号。骨化性肌炎3例，表现肌层内不规则混合性回声区，界欠清，内见点、条状或团状强回声后伴声影，CDFI:无明显血流信号(见图1)。

图1 骨化性肌炎声像图Figure 1 CDFI of a patient with myositis

2．2．2 囊性肿块类 囊性肿块类124例，髌前浅囊滑囊炎15例，尺骨鹰嘴皮下浅囊滑膜滑囊炎12例，踝部皮下浅囊滑囊炎3例。30例创伤性皮下浅囊滑膜滑囊炎共同表现为损伤部位皮下浅筋膜层囊性无回声区或关节腔液性暗区，部分透声差，部分伴不同程度滑膜增厚，CDFI:部分检测出血流信号。膝关节脂血症7例，其中合并胫骨平台骨折3例，声像图表现关节积液分层现象，即(上层)高-(下层)低回声或(上层)高-(中层)无-(下层)低回声。腱鞘囊肿45例，声像图表现肌腱旁或其周边的无回声肿块，可见明确囊壁，后方回声增强，部分囊内可见强回声分隔及点状强回声(见图2)。半月板囊肿3例声像图表现为半月板内或自半月板向外膨出的无回声区。皮下软组织水肿20例，表现局限性皮下软组织增厚肿胀，脂肪小叶高回声表现相对较突出。皮下血肿8例，肌间血肿6例，肌内血肿5例声像图表现损伤处高或低、无回声区，界尚清晰。

图2 腱鞘囊肿声像图Figure 2 Sonogram of a patient with tendon sheath cyst

2．2．3 软组织撕裂 软组织撕裂65例，肌肉部分撕裂伴肌内血肿5例(包含前述5例肌内血肿)，表现肌肉羽状结构模糊，局部回声连续性中断并损伤处高或无回声积血灶。肌腱部分撕裂18例，其中跟踺撕裂9例，肱二头肌腱撕裂5例，趾长屈肌腱撕裂4例，声像图表现局部变薄，回声连续性部分中断，内见裂隙样低回声，延伸到肌腱表面(见图3)。韧带撕裂28例，其中胫骨平台骨折伴内侧副韧带撕裂15例，外侧副韧带撕裂8例，胸锁韧带部分撕裂1例，距腓韧带部分撕裂1例，交叉韧带撕裂3例，声像图表现为与健侧相比韧带弥漫性肿胀增厚，结构紊乱，回声减低，分布不均并见不规则局灶性无回声区，CDFI:韧带可检出较丰富血流信号。半月板撕裂14例，其中半月板前角撕裂1例，半月板后角撕裂1例，半月板外侧角撕裂7例，半月板内侧角撕裂5例，声像图呈均匀半月板等回声内点、条状低或高回声。

图3 趾长屈肌腱陈旧性不全撕裂并腱周炎Figure 3 Sonogram of long flexor tendon pulmonary insufficiency and tendon periarthritis

2．2．4 神经损伤 神经损伤5例，腕管综合征2例，尺神经卡压2例，声像图表现受压处正中，尺神经较健侧变细，横截面积变小，长轴回声减低，横断面筛网状结构模糊，CDFI:检出少量血流信号，受压两端神经肿胀增粗，横截面积增大(见图4)。创伤性神经瘤1例，声像图表现局部伤处神经瘤样膨出，周边见神经外膜回声，CDFI:检出少量血流信号。

图4 腕管综合征声像图Figure 4 Sonogram of carpal tunnel syndrome

2．3 超声诊断符合率

本组138例肿块类创伤性软组织病变中20例皮下水肿2周后超声复查声像图示水肿已吸收;118例肿块类创伤性软组织病变超声结果与手术病理对比诊断符合率98%(116/118)，1例骨化性肌炎超声误诊为恶性肿瘤，1例半月板囊肿误诊为腘窝囊肿。5例创伤性神经病变经手术证实，超声诊断符合率100%。51例肌肉、肌腱、韧带撕裂，3例骨化性肌炎，17例半月板病变同时行MRI检查，1例趾长屈肌腱陈旧性撕裂超声误诊为慢性肌腱炎，3例交叉韧带部分撕裂，7例半月板撕裂漏诊，经统计学分析超声对韧带、肌肉、肌腱部分撕裂及骨化性肌炎超声诊断有效性与MRI检查的有效性差异无统计学意义(χ2=0．5，P=0．480;χ2=0．5，P=0．480)，超声对半月板撕裂及半月板囊肿检出率与MRI比较差异有统计学意义(χ2=5．143，P=0．023，P ＜0．05，见表1)。

表1 超声与MRI病变检出率比较 例(%)Table 1 Dignostic rate of ultrasonography and MRI for tears and meniscus injury cases(%)

3 讨论

人体软组织是相对于坚硬的骨组织而言，但又不同于质地相似的内脏。据调查，软组织创伤性疾病患病人数多，就诊量大。其中70%是20-49岁的社会主力劳动者，82%的病变发生在运动、工作时生理负荷较大的做功部位，常常带有明显的与职业有关的致伤特点［3］。尽管有经验的临床医生可作出较为明确的诊断，但物理检查往往不能很准确，尤其是对于病变范围、深度的判断较为困难。影像学技术的迅速发展为显示和分辨组织结构及病理改变提供了可能;研究证明MRI有较好的软组织分辨力［4］，且MRI检查成为术前检出软组织损伤和无创伤性评价损伤程度的重要手段。但对有可疑金属物、幽闭症者不宜操作，费用昂贵，可操控性差，尚不能作为软组织损伤性病变常规筛查方法和动态检查手段。随着人们对高频超声技术诊断水平的不断深入，其在肌骨检查中的应用已逐渐得到临床医师的关注。高频超声在软组织病变物理属性、毗邻关系、血流分布等方面显示出其独特的优越性、可清晰显示软组织因各种急慢性损伤引起的微细或明显的位置变移、软组织坏死、渗出、水肿、再生、修复、增生、萎缩、血肿、钙化等病理改变。

本组资料显示，软组织创伤中以肿块类病变最多见，其中腱鞘囊肿45例，占32%(45/138)。根据囊肿典型声像图特征及其与肌腱的位置关系超声诊断不难，其次为创伤性滑膜滑囊炎。临床上多表现为关节腔积液或皮下囊性肿块。超声对液性肿块的分辨率极高，有时正常生理量的积液亦能显示。比如正常人膝关节腔内有少量起润滑作用的液体，声像图呈现液性无回声区＜0．2 cm［5］。液性暗区深度＞0．3 cm即可认为有膝关节腔积液，但需与半月板囊肿及关节附近的肌腱、腱鞘囊肿鉴别。关节积液无包膜回声，随体位变化形态可改变。腘窝囊肿虽与关节腔相同，但经一颈突向腓肠肌后方，此特征为超声诊断要点。半月板囊肿多继发于半月板损伤后，并与病变半月板关系密切。本文1例半月板囊肿误诊为腘窝囊肿。分析误诊原因，可能与因疼痛、患者配合不当、未能超声动态观察有关。骨伤科较常见的膝关节脂血症和关节腔积血超声检查均呈现积液并分层现象，但两者治疗原则截然不同。脂血症可能并发关节囊内骨折，而骨髓脂肪经骨折面挤入关节腔内，积液分层时，因脂肪密度低，漂浮在最上层呈高回声，而关节腔积血时其内无脂肪成分，此特征有助于两者的鉴别，为临床治疗方案的选择提供可靠的依据。本组资料中膝关节脂血症超声诊断与手术符合率达到100%，与文献报道一致［6］。超声能观测滑膜滑囊血流及增生性改变，正常滑膜不显示血流信号［7］，文献报道［8］在显示滑膜炎改变方面，高频超声比MRI更为敏感。滑膜血管翳形成时超声可检出血流信号，提示病灶处于活动期，为临床诊疗提供影像学依据。本组软组织血肿病变均被检出。了解血肿不同时期的声像图特点对超声诊断有重要意义。早期血肿呈高回声，随后声像图表现分层现象，随着时间的延长血肿完全液化呈无回声。根据声像图特征及相关创伤病史超声诊断不难。本组实性肿块类病变中异物性肉芽肿较多，不同性质的异物声像图均呈强回声，超声可确定异物具体位置，为外科手术提供方便。实际工作中我们发现个别患者无明显外伤史，但追问职业、习惯性动作特征可能对诊断有所帮助。肌肉长期舒缩可能引起局部肌肉隐匿性挫伤并血肿形成，随时间的延长血肿机化，局部钙盐沉积形成骨化性肌炎。本组1例32岁骨化性肌炎患者为舞蹈演员，无外伤史，病变部位为大腿股直肌。

本组肌肉、肌腱、韧带撕裂超声诊断符合率与MRI比较无统计学意义。通过超声检查与MRI、手术对比总结声像图表现发现:肌肉、肌腱部分撕裂软组织局部回声连续性中断较韧带部分撕裂明显，撕裂多伴血肿形成，因肌肉血供较丰富，血肿范围较肌腱、韧带大。有文献报道超声检查对韧带、肌肉细微结构的分辨能力优于MRI，可提供较MRI更多的诊断信息［9］。本组资料显示超声对肌肉、肌腱、韧带撕裂的诊断能力与MRI相当。本组1例趾长屈肌腱陈旧性撕裂超声误诊为慢性肌腱炎，本研究体会是对急性创伤引起的撕裂超声检出率较高，对陈旧性撕裂超声诊断有一定局限性，诊断时需结合创伤病史。本组韧带撕裂中，交叉韧带撕裂与MRI比较漏诊较多，可能与韧带位置较深，超声检查声窗小有关。超声动静态连续扫查是有别于其他影像学方法的独特功能，使超声在回声类似结构的鉴别、软组织撕裂尤其是在静止状态下未显示的微细撕裂的诊断及疗效评价中显示出独有的价值。本组半月板病变超声检出率与MRI比较有统计学意义，7例半月板撕裂漏诊，其中包括2例半月板前后角撕裂，虽然本组资料中超声对半月板撕裂漏诊较多，但均提示半月板及其周围组织病变。文献报道［10］，半月板病变发生部位不同，其回声表现亦不一，主要因与损伤程度及病理改变不同而异，与损伤时间无关。尽管超声可以发现部分半月板撕裂，但敏感性不如MRI，目前MRI作为半月板损伤的金标准［11］，本组资料与文献报道一致。因此，临床怀疑半月板撕裂而超声无阳性发现时，要进一步行MRI检查。

本组创伤性神经病变中4例慢性神经卡压病患者均从事劳损性工作多年，临床表现为相应神经支配区域的运动及感觉功能异常，无引起神经功能障碍的系统性疾病，与健侧对比超声扫查卡压处神经明显受压，回声减低，横断面筛网状结构模糊，受压两端神经肿胀增粗。陈定章等［12］报道，二维超声观察损伤的周围神经时能显示神经近端增粗、神经的连续性改变情况及其相关形态的临床意义。本组卡压性神经病变神经形态及其周围组织超声表现与术中所见一致。肌电图虽然能评价神经的损伤程度，但不能提示神经及其周围组织的形态改变。超声检查可弥补此缺陷并判断受压程度，对外科松解术野的定位有一定帮助。

综上所述，高频超声对软组织创伤性病变的诊断有一定应用价值。超声检查不受病人状态限制，可重复性强，可实时动态并与健侧对比探查，不仅能准确诊断软组织病变部位、范围，还能评估严重程度，可指导临床制定治疗方案，目前已广泛应用到骨科多种疾病的诊断［13］。临床实践证明，超声对创伤性软组织病变的诊断提供重要的影像学信息，随着经验和研究的深入，还会有更广阔的应用空间。

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