煤矿重型颅脑损伤合并多发伤66例报道分析

金虎祥，刘培英

（山西大同煤矿集团公司三医院，山西大同037017）

煤矿重型颅脑损伤合并多发伤66例报道分析

金虎祥，刘培英

（山西大同煤矿集团公司三医院，山西大同037017）

目的总结煤矿重型颅脑损伤合并多发伤的救治经验及愈后。方法分析66例煤矿重型颅脑损伤合并多发伤的抢救、治疗经验及愈后资料。结果良好32例（48.5%）,中残10例（15.2%），重残3例（4.5%），死亡21例（31.8%）。结论煤矿重型颅脑损伤常合并多发伤，救治要以抢救生命为主，审时度势，合理救治。

煤矿；重型颅脑损伤；多发伤

随着煤炭资源的开发，煤矿重大事故时有发生，由于创伤多为多发伤，病情重，情况急，合并症多，稍有不慎，常可遭致不幸，所以对其进行研究很有必要。我们于200803-201303期间，救治煤矿重型颅脑损伤合并多发伤患者66例，取得较好效果，现就其抢救、治疗等有关问题进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

66例均为男性，年龄29～55岁，平均44岁。GCS评分：3～5分15例，6～8分51例。

1.2 受伤原因

顶板、片帮煤、铁柱砸伤39例，液压管、钢丝绳、钻杆击伤 20例，摔伤3例，炮炸伤2例，坠落伤1例，挤压伤1例。

1.3 影像学资料

头颅CT：硬膜下血肿20例，硬膜外血肿34例，脑内血肿、脑挫裂伤7例，多发血肿5例，血肿量40～80 m L，平均55 mL。

1.4 合并伤

均为2处以上伤（颅脑损伤+合并伤），最多达5处，其中四肢骨折38例，骨盆骨折5例，肋骨骨折15例，血气胸8例，锁骨骨折3例，腰椎骨折2例，眼眶骨骨折32例，颧弓骨折6例，上颌骨骨折1例，下颌骨骨折2例，鼻骨骨折7例，肝破裂1例，脾破裂1例。

2 治疗

本组66例均行颅内血肿清除+大骨瓣减压术，1例合并脾破裂行脾切除手术，1例合并肝破裂行肝修补术，30例四肢骨折行石膏托外固定术；行骨折牵引术8例；胸腔闭式流8例；鼻骨骨折整复术4例；下颌骨折固定术1例；术后均进入重症监护病房（ICU）进行综合治疗，其中6例行气管切开术。

3 结果

根据GOS评定标准，患者出院时良好32例（48.5%），中残10例（15.2%），重残3例（4.5%），死亡21例（31.8%）。死亡原因：中枢衰竭16例，肺部感染呼吸衰竭3例，多器官衰竭2例。

4 讨论

4.1 概念

多发伤是指单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤[1]，如颅脑损伤合并多处肋骨骨折、血气胸、肝脾破裂、腰椎骨折、股骨骨折等。其主要有以下特点：① 机体生理功能紊乱严重，伤情变化快而且突然，常出现严重全身反应，如：组织损害、血容量减少、微循环障碍、细胞缺氧、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌紊乱等。② 伤情重，死亡率高，需要紧急处理，如：颅脑损伤合并胸部脏器或腹部脏器损伤时，伤势可明显加重。毕东祥等报道，颅脑损伤合并伤死亡病例中胸部合并伤占比例最大，达62.5%[2]。③ 休克发生率高，本组有38例发生休克，休克发生率57.6%。④ 由于煤矿的特点，伤口煤面污染严重。

4.2 处理原则

4.2.1 以抢救生命为主，救治肢体为辅

首先要检查瞳孔、神志，查看呼吸道是否通畅。若口腔中血液或呕吐物较多，则要马上清除，以保持呼吸道通畅；若出现呼吸减弱、呼吸困难，则应马上进行气管插管，以改善通气；若瞳孔扩大，血压低，心率快，则首先要抗休克，以免导致急性肾功能衰竭或心力衰竭而死亡。当休克纠正后，再视情况给20%甘露醇进行脱水，以减轻脑水肿，降低颅内压，为抢救生命创造机会。若患者昏迷，瞳孔扩大，血压不低，则要快速地静滴20%甘露醇，再根据情况行头颅CT等检查，以及进行配血、化验，做好手术准备。

4.2.2 积极救治休克

休克是重症颅脑损伤合并多发伤患者的常见并发症，由于煤矿作业的特点，如顶板落下或铁器砸伤等，常导致严重的创伤骨折，发生失血休克。对于重症颅脑损伤患者，由于颅内压增高，可早期出现血压增高，脉搏减慢，但当合并头皮大面积撕裂，或合并其它部位脏器损伤，则常常发生休克。而低血压可使死亡率倍增[3]，要尽早、尽快地建立多条静脉通道，快速、足量地进行补液，如平衡盐液、低分子右旋糖酐、706代血浆等，以迅速恢复组织的有效灌注量，改善微循环，然后再视血压升高的情况行头颅CT、胸部CT、腹部超声等检查。

4.2.3 正确处理合并伤

在颅脑多发伤中，颅脑损伤常常合并颌面部、胸部、腹部脏器损伤和肢体骨折，可请相关科室进行会诊，然后进行专科处理。对肢体多处骨折，早期处理一定要慎重，以防出现肺部脂肪栓塞而发展成急性呼吸窘迫综合征（ARDS)，可行石膏托外固定等。若有脊椎骨折，搬动时要特别注意，要3人平行搬动，避免因骨折移位而加重脊髓损伤，导致瘫痪。若合并严重血气胸，由于会造成低氧血症，使病情进一步加重，故要在颅脑手术前行胸腔闭式引流术。造成低氧血症的原因一是因为血气胸、肺挫伤等，使胸腔内压增加而影响腔静脉回流，导致有效循环血量减少而出现低氧血症，另一是因为肺泡内分泌物增多，氧气与二氧化碳气体交换发生障碍，造成低氧血症。若合并肝脾等损伤需要手术，则可与开颅手术同时进行或先行手术，要有充足的血源，做好输血准备。若为鼻骨骨折、下颌骨骨折、指骨、跖骨等骨折，则可在颅脑手术之后再进行复位、固定。大多数眼眶骨骨折、上颌窦骨折，则无须特殊处理。

4.2.4 开颅手术治疗

应争取在脑疝形成前进行手术，可根据CT扫描结果进行定位，行颅骨钻孔或骨瓣开颅。骨瓣开颅一般取改良的问号形切口[4]，骨窗大小一般为8 cm×10 cm～14 cm×16 cm。可根据情况对颅内硬膜外、硬膜下及脑内血肿进行清除，对于严重脑挫裂伤患者，可将挫伤失活的脑组织一并清除。对于缺氧时间较长、颅内压增高和脑肿胀明显、或脑组织向外膨出者，可行额极、颞极部分切除，并畅开硬膜，去骨瓣减压。

4.2.5 ICU治疗

患者术后均应被送入重症监护病房（ICU）进行治疗，给以吸氧，呼吸机辅助呼吸，动态监测血压、血氧饱和度和心电变化，发现问题及时处理。由于呼吸机辅助呼吸能使动脉血中的氧保持高浓度，能保证脑的供氧和脑灌注压，有效减轻脑水肿，显著改善合并胸部创伤患者的低氧血症，所以，呼吸机的使用是很有必要的[5]。对高热的患者，要给以物理降温，或用冰帽、冰毯、亚低温治疗仪等进行治疗，因为降温能有效减低大脑的新陈代谢，降低脑耗氧量，减轻脑水肿，有助于疾病的康复[6]。有些患者估计短期内不能清醒，要尽早行气管切开。

4.2.6 营养支持

对于重伤患者，由于伤后机体的静息能量消耗增加，葡萄糖、蛋白质、脂肪分解亢进，导致细胞群缩减，体质量减低，出现肌无力、消瘦等情况，不利于机体的恢复[7]，因此要注意加强营养。当患者昏迷不能进食时，可选用鼻饲或静脉高营养进行治疗，如补充牛奶、米汤、肉汤、新鲜血浆、白蛋白、50%葡萄糖、氨基酸、电解质、多种维生素、微量元素等，也要注意胰岛素的使用，将血糖控制在正常范围[8]。另外，重症患者往往会出现酸中毒等酸碱失衡现象，也要经常进行血气分析，以维持酸碱的平衡；还要注意纠正电解质紊乱。

总之，在抢救重型颅脑损伤合并多发伤时，要把握时机，审时度势，遵循合理的救治原则，才能有效地提高抢救成功率。

[1]戴显伟，赵浩亮.外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007.

[2]毕东祥，赵永春，赵子平，等.交通性多发伤中伴颅脑损伤146例临床分析[J].中华外科杂志，1996，34：606-608.

[3]李壮志，贺淑梅，曹任红.低血压对重型颅脑损伤后预后的影响[J].现代诊断与治疗，2000，12（2）：123-124.

[4]彭建民.扩大翼点入路硬脑膜成形治疗颞部重型脑损伤[J].中华神经外科杂志，2005，21（5）：306-308.

[5]李金恒，刘永泰.呼吸机辅助呼吸对重型颅脑损伤治疗的临床效果[J].现代中西结合杂志，2011，21（2）：248-250.

[6]李永坤，朱霞.亚低温对重型颅脑损伤患者T辅助淋巴细胞1/T辅助淋巴细胞2平衡漂移的影响[J].中华神经外科杂志，2005，21（5）：317.

[7]吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2007.

[8]罗金亮，支兴刚.脑外伤急性期高血糖的临床意义[J].中华创伤杂志，2005，21（3）：217-218.

〔责任编辑 杨德兵〕

Analysis of 66 Cases of Severe Craniocerebral Injury Combined with Multiple Injuries in Coal Mine

JIN Hu-xiang,LIU Pei-ying
(The Third Hospital of Datong Coal Mine Group,Datong Shanxi,037017)

Objective To summarize the curing experience of severe craniocerebral injury combined with multiple injuries in coal mine.Methods To analyze the rescue of 66 cases of severe craniocerebral injury combined with multiple injuries,the treatment experi⁃ence and materials after healing.Results 32 cases(48.5%)were Good condition,10 cases(15.2%)moderate disabled,3 cases(4.5%)severe disabled,and 21 cases(31.8%)dead.Conclusion The major task of curing of severe craniocerebral injury combined with multi⁃ple injuries in coal mine should focus on saving lives accordingly and appropriately.

coal mine;severe craniocerebral injury;multiple injuries

R651.1+5

A

1674-0874(2015)03-0053-03

2015-02-02

金虎祥（1962-），男，山西代县人，副主任医师，研究方向：神经外科。