门诊泌尿系统感染患者感染多药耐药大肠埃希菌的危险因素分析

张海谱 李仕英 赵会海 王缚鲲

泌尿系统感染(USI)是临床常见感染性疾病之一，USI最常见的致病菌为大肠埃希菌，长期以来大肠埃希菌感染主要选用氟喹诺酮类、广谱青霉素类、头孢菌素类进行治疗。但随着这些抗生素的广泛应用，多药耐药大肠埃希菌(multi-drug resistant Escherichia coli，MDR E.coli)感染率逐年增加，在医院内感染中MDR E.coli引起的泌尿系感染占分离培养出大肠埃希菌的60%以上［1］。在门诊USI患者中，由于尿培养检查患者病例较少，所以大多仍采用经验治疗的模式。但随着多药耐药菌在社区的传播，许多经验治疗可能变得无效。本研究对门诊USI大肠埃希菌的耐药性进行回顾性分析，探讨MDR E.coli感染的危险因素，为门诊USI患者提供治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2012年12月我院门诊USI患者中段尿培养分离的大肠埃希菌208株(去除同一患者的重复菌株)。对每一株大肠埃希菌感染的患者根据门诊病历以及院内感染数据库进行回顾性分析，MDR E.coli潜在的危险因素包括:年龄、性别、各类抗生素使用情况、伴有的各种慢性疾病、既往泌尿系统疾病史等。

1.2 仪器与试剂 惠州市阳光生物科技公司 SS-1000B型细菌测定/药敏分析仪及配套检测板，抗菌药敏纸片、血基础培养基、M-H培养基为英国Oxoid公司产品，细菌微量生化反应管为杭州天和微生物制品公司产品。

1.3 方法

1.3.1 细菌培养、鉴定和药敏:中段尿标本留取和培养按临床检验操作规程常规方法进行，利用阳光生物SS-1000B型细菌测定/药敏分析仪和微量生化管鉴定细菌到种。药敏试验采用阳光生物SS-1000B型细菌测定/药敏分析仪测定，并利用CLSI推荐的K-B纸片琼脂扩散法进行补充(左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦)，判断标准按CLSI标准执行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922购自中国工业微生物菌种保藏中心。

1.3.2 ESBLs确认试验:采用双纸片法:将待检大肠埃希菌配成0.5麦氏单位菌液，涂于MH琼脂上，然后在MH平板上贴上头孢他啶(30 g)、头孢他啶/克拉维酸(30 g/10 g)、头孢噻肟(30 g)、头孢噻肟/克拉维酸(30 g/10 g)，在头孢他啶和头孢噻肟两种药加克拉维酸后抑菌环直径比不加克拉维酸大5 mm判定为ESBLs阳性。MDR E.coli的判断标准为菌株对β-内酰胺类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、磺胺类、氨基糖甙类药物中3类或3类以上同时耐药。

1.4 统计学分析 应用 WHONET5.5软件，以非MDR E.coli作为对照组，分析 MDR E.coli感染的潜在危险因素。应用SPSS 13.0统计软件，首先对危险因素进行单因素分析(组间率的比较采用χ2检验)，筛选可能的危险因素，再以可能的危险因素作为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，计算每个危险因素的优势比(OR)和95%可信区间，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠埃希菌药敏分析结果 208株大肠埃希菌共检出产ESBLs菌106株，检出率50.96%;MDR E.coli共检出118株，检出率56.73%。208株大肠埃希菌仅对亚胺培南、呋喃妥因、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦4种抗生素的敏感率＞85%，而对USI常用的氟喹诺酮类、广谱青霉素类、头孢菌素类敏感率均 ＜50%。见表1。

表1 208株大肠埃希菌对抗菌药物的药敏率

2.2 MDR E.coli感染危险因素的单因素分析 单因素分析结果显示，MDR E.coli感染与既往抗生素应用、头孢菌素类使用、曾用药种类(≥2种)、以及USI病程(＞6个月)有关(P＜0.05);而与年龄、性别以及潜在慢性疾病等无明显相关性(P＞0.05)。见表2。

表2 MDR E.coli泌尿系统感染的危险因子

2.3 MDR E.coli泌尿系统感染危险因素的多因素非条件Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，曾用药种类(≥2种)和 USI病程(＞6个月)是MDR E.coli泌尿系统感染的独立危险因素。见表3。

表3 MDR E.coli泌尿系统感染危险因子的多因素回归分析

3 讨论

大肠埃希菌是临床分离的一种最常见的病原菌，在泌尿系统、呼吸道和血液感染中均居首位［2］。近年来由于抗菌药物的广泛应用，大肠埃希菌的耐药性不断增长，MDR E.coli检出率逐渐增高。卫生部全国细菌耐药监测网2011年女性尿标本来源细菌耐药监测结果显示:除呋喃妥因外没有其他能满足广谱需要的抗生素单独用于泌尿系统常见菌的治疗，只有联合用药才能覆盖以大肠埃希菌为首位的革兰阴性杆菌及肠球菌等革兰阳性菌［3］。本结果显示，门诊分离到的大肠埃希菌对常用氟喹诺酮类、广谱青霉素类、头孢菌素类的耐药率均＞50%，仅对亚胺培南、呋喃妥因、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、4种抗生素的敏感率＞85%。本结果显示与门诊的经验用药不符，门诊的USI经验治疗仍以氟喹诺酮类、广谱青霉素类、头孢菌素类为主。造成原因是门诊应用抗生素治疗的USI患者尿培养检测率极低，临床上轻度USI患者很少做尿培养。这反映的问题，(1)避免临床USI经验治疗的盲目性，应重视门诊普通患者的尿培养及药敏，提高检测率，为临床医生提供可靠的参考。(2)以现在得到的数据进行MDR菌危险因素的分析可能具有一定片面性，对中重度USI患者参考意义更大。

大肠埃希菌的耐药机制复杂，其中细菌对任何药物的耐药性的增长与该类药物的临床应用都有着密切关系。MDR E.coli的产生与长期以来各类药物的不规范应用密切相关，本研究结果显示，MDR E.coli感染与既往抗生素应用、头孢菌素类使用、曾用药种类(≥2种)、以及USI病程(＞6个月)有一定关系，其中用药种类(≥2种)和USI病程(＞6个月)是MDR E.coli感染的重要危险因素，这表明用药种类增多、病程迁延不愈是MDR E.coli产生的重要原因。提示临床医生在遇到反复感染多次用药的USI患者一定要在尿培养和药敏分析的基础上慎重选择治疗药物，才有可能得到良好的治疗效果。临床MDR E.coli的出现对于USI的治疗是一个严峻挑战，有关MDR E.coli感染相关危险因素研究结果很多，然而由于病例的局限性研究结果也具有较大差异，但所有研究结果得出的共同点是抗菌药物滥用是MDR E.coli产生的肯定危险因素［4］。所以，开展细菌耐药监测，了解本地区、本单位USI患者分离细菌对抗生素耐药情况，重视抗菌药物应用者细菌培养和药敏分析，根据药敏结果合理用药对减少MDR E.coli产生具有重要意义。

1 熊利华，潘翔军，张芳.泌尿系统感染常见病原菌分布及耐药趋势分析.检验医学，2013，28:348-350.

2 朱静，蒋伟，于勇.北京市某三甲医院病原菌结构及耐药性变迁.国际检验医学杂志，2011，32:763-765.

3 齐慧敏，吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2011年女性尿标本来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志，2012，28:899-904.

4 张昭勇，吕军，张吉才.临床分离大肠埃希菌耐药性及产超光谱β-内酰胺酶株危险因素分析.现代预防医学，2013，40:2561-2568.