有限内固定治疗开放性跟骨骨折

余炳田，郑季南，李 达，柯清辉

随着道路交通伤和坠落伤的增多，开放性跟骨骨折有增加的趋势，其发生率占跟骨骨折的3%～11%。由于开放性跟骨骨折解剖复位困难及软组织损伤严重，术后易引起距下关节活动受限、软组织坏死，感染导致骨外露及骨髓炎发生，甚至还需截肢，临床治疗相对棘手。2007年7月～2012年8月我科收治GustiloⅠ～Ⅲ型开放性跟骨骨折患者17例，采用有限内固定(克氏针、空心钉)治疗，取得了满意疗效。现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组17例，男性15例，女性2例;年龄23～64岁，平均43．5岁。致伤原因:道路交通伤7例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例。均为开放性骨折。15例为单一跟骨骨折，1例合并踝关节骨折，1例合并骰骨骨折。根据Sanders骨折分型［1］:Ⅱ型5例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。开放性骨折Gustilo分型［2］:Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型6例。伤后至就诊时间2～5h，平均3h。

2 治疗方法

对于开放性骨折患者，应尽量急诊手术治疗。术前常规体格检查(重要脏器、肌腱、神经、血管是否损伤)、辅助检查(拍摄跟骨侧位和轴位X线片以及尽可能行CT扫描，以制定合适的治疗方案)。所有患者均行腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位或俯卧位，创口应尽早进行清创，彻底清创是预防开放性跟骨骨折伤口感染的首要环节。清创时应尽可能清除污染物、坏死组织、凝血块及剥脱的碎骨片。有条件时使用脉冲冲洗器对创面进行冲洗，冲洗液依次为3%过氧化氢、生理盐水、0．5%碘伏溶液，冲洗液总量一般不少于10L。创面清洁后，伤口在外侧采用伤口入路，伤口在内侧则加外侧切口或经皮X线透视下对骨折进行复位。复位时仔细阅片，根据骨折移位情况选择一个或几个支撑点，如较大且稳定的骨块，一般选择距骨。先将较大骨块固定在距骨上，其他骨块利用牵引、撬拨、推压等方法复位后，与该骨块或距骨固定而维持位置，尽量恢复跟骨的宽度、内侧纵弓、关节面平整。骨折复位稳定后再次检查伤口，清创冲洗，并决定如何覆盖软组织。对Ⅰ、Ⅱ型伤口，创面无软组织缺损，可置引流管，一期缝合。Ⅲ型伤口的处理较为困难而且预后不一。如果软组织损伤严重，需要广泛清创，常需皮瓣移植以覆盖创面。皮瓣移植可根据伤口情况在不同时期进行。因严重开放性跟骨骨折感染的发生率比较高，一期皮瓣移植的危险性较大，因此多不主张清创后进行，可先用VSD封闭缺损伤口，待局部创面干净后移植皮瓣，但应尽早进行，减少感染的机会。

3 术后处理

患肢抬高约30°，根据伤口类型选用抗生素预防感染:Ⅰ、Ⅱ型伤口采用一代头孢，Ⅲ型伤口采用三代头孢加环丙沙星或甲硝唑。术后注意观察伤口及创面的渗血、渗液情况，每天更换无菌敷料，术后24h内拔除引流管。监测感染相关指标(血常规、血沉、C反应蛋白)，如有感染迹象，行分泌物细菌培养，明确细菌种类和敏感抗生素后更换治疗，一般持续到感染控制或患者出院。术后第2天可以开始足趾活动和小腿肌肉收缩练习，待组织愈合后开始踝关节和距下关节活动锻炼，至少术后3个月开始下床逐渐负重锻炼。

4 评价指标

术后1、3、6个月、1年拍摄X线片，包括跟骨侧位和轴位像，测定Böhler角、Gissane角，并与术前比较。临床评估参照Maryland足部评分系统［1］评价术后恢复程度(优:90～100分，良:75～85分，可:50～74分，差:＜50分)。

5 统计学处理

采用SPSS13．0统计软件。计量资料采用结果以(¯x±s)表示，t检验组间比较，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

5例Ⅰ型开放性骨折伤口挫伤较轻，经清创后一期愈合。6例Ⅱ型开放性骨折4例清创后一期愈合，2例经换药肉芽创面植皮后愈合。6例Ⅲ型开放性骨折中2例经清创后一期愈合，4例创面软组织缺损:2例清创后行腓肠神经血管皮瓣移植修复创面，2例局部转移皮瓣移植修复创面。全部病例中，有2例Ⅱ型开放伤口及4例Ⅲ型开放伤口在术后3d内创面分泌物培养出致病菌，经治疗均在术后4周内培养转阴，影像学上无骨感染的表现。所有病例均未一期植骨。术中关节面的塌陷均得到复位，跟骨宽度、高度均恢复。全部患者获得随访6～12个月，平均10个月，复位无丢失，骨折均愈合。Maryland足功能评价:优11例，良4例，可1例，差1例;优良率达88．2%。术后患者的Böhler角(29．5±5．3)°、Gissane角(127．5±6．1)°较治疗前(10．5±6．7)°、(133．5±7．5)°显著改善，P＜0．05。典型病例见图1～3。

图1 患者男性，43岁，道路交通伤。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根克氏针内固定。a、b．手术前伤口情况、术后伤口一期愈合;c、d．手术前后X线片

图2 患者女性，38岁，高处坠落伤。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根克氏针内固定。a、b．手术前伤口情况、术后皮缘坏死缺损经邻位皮瓣植皮修复伤口愈合;c、d．手术前后X线片

图3 患者男性，21岁，重物砸伤。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根空心钉内固定。a、b．手术前后X线片;c．术后皮缘坏死缺损经腓肠神经营养血管皮瓣覆盖伤口愈合

讨 论

随着高速交通工具的增多，以及建筑业的发展，跟骨骨折更为常见。闭合性跟骨骨折近年来报道较多，诊治已渐为人们所熟悉。而开放性跟骨骨折相对少见，其发生率占跟骨骨折的3%～11%。开放性跟骨骨折是一种极为严重的损伤，其治疗难点在于严重的软组织损伤同时伴严重的跟骨关节内粉碎移位，既要正确处理好软组织损伤，挽救并解决软组织覆盖，避免或降低感染程度，也要处理好跟骨关节内骨折复位。手术治疗的标准在于恢复跟骨体的长、宽、高及其Böhler角和Gissane角，恢复距下关节面的外形，恢复腓骨长短肌腱走行的腓骨下间隙，目的在于减少创伤性关节炎和腓骨下间隙撞击综合征［3］。因此治疗开放性跟骨骨折关键在于恰当地处理软组织损伤的修复和骨折精确复位之间的平衡。

对于开放性跟骨骨折初期治疗十分重要，在其他严重合并伤伤情判断准确后，要尽快进行伤口清创处理。早期彻底清创是预防开放性跟骨骨折伤口感染的首要环节。清创时冲洗液总量应达9～10L，以创口内肉眼干净、无杂质和异物为准，游离污染的小骨片也应去除。有条件最好使用脉冲式冲洗。清创后骨折复位和固定的方法应根据软组织损伤及骨折的严重程度和类型等进行选择。固定方法的选择应当选择小型内固定(如克氏针、拉力螺丝钉、空心钉)。与跟骨钢板固定相比，其对周围组织剥离少，跟骨的血运破坏较小，创伤小，手术时间短，操作简单，并发症少，固定后不增宽跟骨体积，可大大降低应用钢板固定产生的皮缘坏死、伤口感染、金属异物反应及骨髓炎并发症。笔者通过对17例开放性跟骨骨折采用小型内固定治疗，取得良好的治疗效果。术中锐性剥离软组织，保护骨膜，直视下应用骨刀撬起塌陷的关节面，保证关节面的良好对位。应用多枚克氏针、空心钉对复位后形成的“空壳”进行超关节三维支撑固定，形成类似“棚架”的立体结构［4］，能对复位后的骨折块起到良好的固定作用。小型内固定放置应充分考虑载距突、后距下关节面、跟骨结节这些骨质坚强部位，使固定得到坚强的支撑，进而利于早期进行功能锻炼。同时，小型内固定在早期(一般在手术后3个月)就能拆除。而在固定期间，患者一般为无负重状态，这样跟骨受到的应力比较小，因此骨折不需要坚强的内固定，只要保证稳定即可;此外，有限内固定的有效固定还有助于维持患者的血供，因此愈合较快［5］。而部分负重时，患者骨折已经恢复坚强的功能，因此将内固定拆除也不会影响骨折愈合。也有学者［6］推荐外固定架固定如HoffmannⅡ架等，认为它对GustiloⅡ、Ⅲ型开放性跟骨骨折都适用，可减少软组织损伤，固定效果满意，疗效肯定。

足后部的软组织覆盖非常有限，可较形象地比喻为“皮包骨头”。开放性跟骨骨折时软组织损伤比较严重，感染和坏死的发生率较高。因此，治疗开放性跟骨骨折的最大挑战和关键是正确处理好软组织损伤，挽救并解决软组织的覆盖，避免感染［7］。对于不同程度的软组织损伤采用不同的治疗措施，对于GustiloⅠ、Ⅱ型伤口，常可在急诊彻底清创后闭合伤口，软组织覆盖问题不大。对于Ⅲ型伤口的处理较为困难而且预后不一，尤其是ⅢB、ⅢC型伤口，软组织损伤严重，需要广泛、彻底清创，常需皮瓣移植或植皮覆盖创面。目前皮瓣修复方法主要有小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、局部转移皮瓣、交腿皮瓣和游离皮瓣等［8］，各有其优缺点，应根据软组织缺损的部位和面积进行选择。皮瓣修复时遵循就近避远、就简避繁的原则，移植的皮瓣应具有致密耐磨、不易滑动及有感觉功能的特点。我科应用腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面取得良好疗效。腓肠神经营养血管皮瓣的供血血管恒定，供血充足，不牺牲小腿供血动脉，解剖表浅，操作简单，可获得较长的蒂部，旋转灵活，皮瓣厚度适中，耐磨损，尤其适用于修复踝关节周围、足跟等处的皮肤软组织缺损［9］。

综上所述，应用有限内固定治疗开放性跟骨骨折能满足足部生物力学的要求，具有微创、出血量少、操作简单、手术时间短、局部组织损伤小、根据骨折病情随时调整等优势，故对于开放性跟骨骨折使用有限内固定是较好的选择之一。为保证手术成功需注意以下几点:(1)创面要彻底清创与止血，清除失活及污染重的组织，确保创面清洁，可保一期治愈;(2)尽早皮瓣转移移植闭合创面;(3)以最小的侵袭复位骨折，以最小的内置物稳定骨折。

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