泮托拉唑联合奥曲肽治疗重症非静脉曲张性上消化道出血疗效观察

季永胜，李 譞 (江苏省启东市中医院消化内科，江苏 启东 226200)

上消化道出血是临床上常见的急重症之一，其中以非静 脉曲张性上消化道出血(Non－variceal upper gastrointestinal hemorrhage)最为多见，内科保守治疗仍为主要的治疗方法。非静脉曲张性上消化道出血指的是除食管胃底静脉曲张破裂出血以外的各种病因所致的上消化道出血，主要见于胃十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、吻合口溃疡、血管畸形、上消化道恶性肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征等［1］。及时有效的止血是抢救成功的关键，作为治疗上消化道出血的首选药物质子泵抑制剂，其单一使用，在治疗出血量大、出血速度快、年老体弱及合并心肺疾病等危重症患者时，往往难以取得良好的效果［2］。近年来，我院应用泮托拉唑联合奥曲肽治疗重症非静脉曲张性上消化道出血，与单用泮托拉唑相比较，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2012年10月～2014年10月收治的上消化道出血75例，经临床表现、实验室检查、胃镜检查证实为非静脉曲张性上消化道出血，临床表现为呕血、黑便、头晕、乏力、出冷汗等，累计出血量均大于800 ml，血红蛋白≤80 g/L，均为高龄及手术高危患者，其中合并冠心病26例，脑梗死18例，慢性阻塞性肺疾病12例，风湿性疾病4例。将所有患者随机分为两组:观察组38例，其中男24例，女14例，年龄65～92岁，平均(78.7±7.4)岁，其中胃溃疡14例，十二指肠球部溃疡12例，吻合口溃疡4例，急性胃黏膜病变3例，食管贲门黏膜撕裂综合征3例，上消化道肿瘤2例;对照组37例，其中男22例，女15例，年龄63～93岁，平均(78.0±7.6)岁，其中胃溃疡13例，十二指肠球部溃疡11例，吻合口溃疡4例，急性胃黏膜病变4例，食管贲门黏膜撕裂综合征3例，上消化道肿瘤2例。两组患者在性别、年龄、出血量、疾病的构成上差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法:观察组给予奥曲肽首剂0.1 mg配生理盐水20 ml缓慢静脉推注，继之以奥曲肽0.3 mg加入生理盐水500 ml中以25～50μg/h的速度缓慢静脉滴注，持续48～72 h或以上，同时泮托拉唑40 mg加入生理盐水100 ml中静脉滴注，2次/d。对照组泮托拉唑用法同观察组。两组均给予补液、输血、营养支持、积极治疗原发病等，严密监测心率、血压、脉搏、呼吸及胃管引流液、粪便次数及颜色。定时监测血常规、粪便常规、粪便隐血及肝、肾功能等常规指标。

1.3 止血标准及疗效判断:止血标准:经治疗后，患者临床症状明显好转，血压脉搏正常，下述三项中符合一项即认为止血有效，否则视为无效:①胃管引流液清凉;②胃镜证实出血已止，溃疡面无新鲜出血征象;③无呕血，粪便逐渐转黄，隐血试验转阴，血红蛋白无进行性下降。疗效判断:显效:24 h内止血，无再出血现象;有效:24～72 h内止血，无再出血现象;无效:72 h后仍有出血，改用其他方法治疗。

1.4 统计学方法:应用SPSS18.0统计分析软件包进行处理。计数资料以百分率(%)表示，用2检验，计量资料用以均数±标准差(±s)表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血时间比较:经治疗24 h后，观察组和对照组止血例数分别为21例和15例，观察组平均止血时间为(15.9±2.8)h，明显短于对照组(21.7±1.3)h，差异有统计学意义(t=7.425，P＜0.05);经治疗72 h后，观察组和对照组止血总例数分别为35例和27例，观察组平均止血时间为(20.4±7.3)h，明显短于对照组(27.7±8.3)h，差异有统计学意义(t=3.674，P＜0.05)。

2.2 两组临床治疗效果比较:经治疗后，观察组治疗总有效率为92.1%，高于对照组的73.0%，差异有统计学意义(χ2=4.79，P＜0.05)。见表1。

2.3 不良反应:两组在治疗过程中均未出现明显不良反应。

表1 治疗后两组患者临床效果比较［例(%)］

3 讨论

非静脉曲张性上消化道出血是上消化道出血中最常见的原因，发病率高，病因复杂，病情进展快，尤其是对于短时间内大量出血、年老体弱等危重症患者来说，如不能及时有效的控制出血，病情可进一步加重，甚至危及生命。近年来，内镜下介入治疗止血的方法，也取得了较好的疗效［3］。但有时对某些重症消化道出血的患者，特别是年老体弱，合并有其他系统疾病及出血范围广或出血部位不甚明了的患者，介入治疗常难以奏效。奥曲肽是人工合成的生长抑素八肽类似物，具有和天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，能够通过多种途径发挥消化道止血的作用:①抑制胃内胃泌素的分泌，减少胃酸分泌，提高胃内pH值，血小板的聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH值＞6.0时才能有效发挥;②抑制胃蛋白酶的分泌，减少胃蛋白酶对血凝块的溶解，防止创面再出血;③促进血小板凝集和胃黏膜血块收缩;④选择性的收缩内脏血管，降低门脉压力，减少胃肠道黏膜血流量;⑤通过抑制具有血管活性作用的胃肠肽，如胰高血糖素、血管活性肠肽等，间接使内脏血管收缩［4－5］。临床上，生长抑素及其类似物已成为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的最常用药物，并取得了良好的效果［6］。对于非静脉曲张性上消化道出血，国外有学者提出生长抑素不作常规应用，但对于治疗效果差的大出血的患者应考虑使用［7］。泮托拉唑为第三代质子泵抑制药，可选择性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中H+－K+－ATP酶活性，使壁细胞中的H+不能转运到胃，从而抑制胃酸的分泌。泮托拉唑在弱酸环境中比同类药物更为稳定，在强酸环境下迅速被激活，与质子泵结合较奥美拉唑、兰索拉唑相比具有更高的选择性［8］。邹多武［9］等研究发现，静脉滴注泮托拉唑后，24小时胃内pH值平均值升至7.18±1.06，pH值＞4总时间百分比达(93.41±8.43)%。此外，泮托拉唑还能减少胃液的分泌量，并抑制胃蛋白酶的分泌及其活性。因此，从消化道止血的作用途径来看，奥曲肽与泮托拉唑具有叠加协同效应。

本研究中75例入选对象均为重症非静脉曲张性上消化道出血患者，其临床表现为出血量大且急，年龄高且多数合并其他系统疾病。我们通过对比发现，泮托拉唑与奥曲肽联合使用具有协同效应，能够明显缩短出血时间，经治疗24及72小时，观察组平均止血时间均明显低于对照组(P＜0.05)，经治疗72 h后，观察组总有效率达92.1%，明显高于对照组73.0%(P＜0.05)，且无明显不良反应。因此，我们建议临床上对于重症非静脉曲张性上消化道出血的患者，在使用制酸剂的同时，应尽早联合使用奥曲肽，以达到快速有效止血的效果，缩短住院时间，从而降低重症患者的治疗风险。

［1］ 黄培宁.急性上消化道出血原因分析及药物治疗［J］.中国老年学杂志，2010，30(19):2846.

［2］ 杨欣艳，李恕军，刘 飞，等.急性非静脉曲张性上消化道出血临床分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(8):727.

［3］ 李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治［J］.中华内科杂志，2005，44(1):3.

［4］ 刘 嵬，章福彬，朱 斌.奥曲肽治疗老年非静脉曲张上消化道出血临床观察［J］.中华全科医学，2011，9(5):712.

［5］ 杨兴平.奥曲肽治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效观察［J］.西南军医，2010，12(2):209.

［6］ Arfaoui D，Elloumi H，Ajmi S.Octreotide in the treatment of acute gastrointestinal hemorrhage caused by ruptured esophageal varices［J］.Tunis Med，2004，82(10):947.

［7］ Barkun A，Bardou M，Marshall JK.Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Ann Intern Med，2003，139(10):843.

［8］ 郭未平.奥曲肽联合泮托拉唑治疗老年急性上消化道大出血的临床观察［J］.吉林医学，2014，35(1):102.

［9］ 邹多武，许国铭，李兆申，等.静脉滴注潘妥拉唑对健康成人24小时胃内pH变化的影响［J］.中华消化杂志，2001，21(3):159.