急诊重症监护病房重症脑卒中相关性肺炎的危险因素分析

徐 玢 李建国 于东明 郭 伟

首都医科大学附属北京天坛医院急诊科，北京 100050

卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是卒中患者最常见的并发症，也是卒中死亡的重要原因之一，其发生率较高，为7%～22%。重症病房的脑卒中患者肺炎的发生率、病死率及难治性明显高于普通病房，其发生率高达21%～52.1%[1]。 SAP 导致医疗费用增加、住院天数延长、家庭护理费用增加。由于重症患者的急诊滞留现象越来越严重，各三级医院急诊重症监护病房（emergency intensive care unit，EICU）的卒中患者病情较神经重症病房患者病情更为严重，SAP的发生率也相对较高。本研究通过对首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）EICU 收治的脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，探讨EICU 中SAP 的相关危险因素，以期对SAP 进行有效地预防和控制。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①符合1995 年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准[2]，均经头颅CT 或MRI证实有急性卒中病变；②脑卒中发病后72 h 内入院；③住EICU 时间＞24 h；④格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scales，GCS）＜10 分。 排除标准：①24 h内出院或者死亡；②既往有明确的慢性支气管炎病史及发病前有肺部感染。

1.2 一般资料

选择2012 年8 月～2013 年8 月我院EICU 收入的脑卒中患者172 例。 其中男112 例，女60 例，年龄18～86 岁，平均（57.5±11.7）岁。 SAP 的诊断标准：卒中发生后胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2 个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和/或湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[3]。

1.3 观察指标

①基础状态：年龄、性别、慢性呼吸道疾病史、糖尿病、吸烟史；②卒中相关因素：卒中部位（大脑半球、小脑或脑干）、性质（脑出血、脑梗死）、入抢救室时GCS 评分；③纳入研究的影响因子：入院时胸部X 线示心影增大，肺部疾病；入院时实验室检查示外周全血细胞计数、血糖水平；有无过鼻饲、制酸剂、预防性抗生素、镇静药物、气管插管及机械通气等治疗史。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，筛选出P ＜0.05 的单因素进入多因素Logistic 回归分析，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料的单因素分析

172 例急性脑卒中患者中82 例发生SAP，发生率47.7%。 SAP 组患者年龄较高、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史的比率较高；脑卒中部位发生在小脑和脑干的比率较高；格拉斯哥昏迷评分较差、鼻饲治疗、抑酸药物应用、预防性抗生素使用、镇静药物使用及呼吸机应用的比率均较高（P ＜0.01）。 见表1。

2.2 EICU 脑卒中患者发生SAP 的危险因素Logistic 回归分析

危险因素Logistic 回归分析结果显示，高龄、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意识状态评分差、鼻饲治疗、使用胃黏膜保护剂、预防性使用抗生素、镇静药物使用及呼吸机应用是EICU 脑卒中患者发生SAP 的危险因素。 见表2。

表1 卒中相关性肺炎的单因素分析[n（%）]

表2 EICU 脑卒中患者发生SAP 危险因素Logistic分析

3 讨论

卒中是神经系统的多发病及常见病，卒中患者早期的主要死亡原因有颅内血肿扩大、缺血性卒中进展、颅内压增高和脑疝形成，后期死亡的主要原因与继发的各种并发症相关，包括肺部感染、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、消化道出血、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等[4]。SAP 可显著延长住院时间、增加医疗费用和提高病死率，是影响卒中转归和死亡的独立危险因素[5]。 研究表明促使卒中后SAP 的发生机制是多方面的，卒中后的中枢神经功能缺损可导致呼吸功能障碍，急性应激反应则引起肺损伤，另外，卒中后可出现一系列神经-内分泌-免疫系统的变化，抑制机体的细胞免疫和体液免疫，这些均参与SAP 的发生[5-6]。而合并有慢性呼吸、心血管、内分泌、神经系统基础疾病的患者，卒中后更易并发肺部感染。

误吸是引起SAP 的重要发病机制，与卒中后吞咽障碍和意识水平受损密切相关。误吸是指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道，可使口腔定植菌吸入而引起细菌性肺炎，包括显性误吸和隐性误吸[7]。卒中的部位和体积与SAP 的发生密切相关，当卒中累及一个以上的供血区时，患者的意识水平明显降低，而后循环卒中除了导致严重的意识障碍，还直接影响患者吞咽及咳嗽反射，导致误吸发生率的增高。另外，双侧及多发性脑梗死常导致黑质多巴胺能神经元受损，减少神经递质多巴胺的产生，从而导致舌咽、迷走神经和颈部副交感神经节感觉神经纤维释放的神经肽P物质减少，引起吞咽反射和咳嗽反射减弱，从而导致肺部感染风险增高。 昏迷患者呼吸道保护反射减弱，卒中早期存在胃轻瘫及排空不良，由于重症卒中患者需要鼻胃管置入，影响食管下段括约肌的关闭[8]，且卒中患者脑水肿高峰期常发生颅内压增高致频繁呕吐，增高误吸风险。重症卒中患者合并中枢性呼吸功能障碍，需要建立人工气道和机械通气。 由于气管插管或气管切开跨越了鼻、咽喉这一重要屏障，气道自身防御功能受损，加之吸痰、鼻饲等操作，使细菌易于侵入而致下呼吸道感染[9-10]。 因此，本研究结果显示，既往卒中史、卒中后意识状态评分差、镇静药物使用及气管插管是EICU 脑卒中患者发生SAP 的危险因素。研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂可抑制P 物质和缓激肽的降解，从而增强咳嗽反射，减少隐性误吸，预防肺炎发病[11-12]。

年龄作为一项独立预后影响因子而进入较多评分系统，如急性生理慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ评分）、临床肺部感染评分（CPIS）等[13]。65 岁以上的老年患者SAP 的发生率增高，年龄每增加1 岁，SAP 发生率增高2%[13]。 本研究也发现年龄≥65 岁的SAP 患者增加（OR = 3.191，P ＜0.01）。 高龄患者一般有生理性吞咽功能减退，这增高了误吸的风险。另外，老年患者细胞免疫和体液免疫功能减退，呼吸道机械屏障作用减弱，黏膜纤毛摆动能力及清除分泌物能力下降，咳嗽反射灵敏度下降，增加了老年卒中患者SAP 的发生。 且老年患者多有肺纤维化和肺间质水肿，导致肺换气功能障碍，由于高龄，常合并有心血管、呼吸、内分泌等多系统疾病，急性卒中后儿茶酚胺大量释放，易出现脑心综合征致心衰、肺水肿及呼吸道分泌物增加，使肺部感染发生率增加[14]。

糖尿病患者卒中后应激使升糖激素分泌增高，加之胰岛素抵抗，血糖水平往往不易控制，致感染后不易控制，住院时间延长。本研究提示，合并糖尿病是SAP 患者预后不良的危险因素。糖尿病可引起肺部微血管病变，肺弥散功能下降，导致呼吸道局灶性免疫功能缺陷。 血糖过高影响红细胞变形性和携氧能力，又可进一步加重肺部微循环障碍，使其易并发肺部感染[15-16]。有研究显示，血糖过高可抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体的形成，使机体免疫功能降低，不利于细菌的杀灭和清除[17]。 而且，高血糖有利于细菌的生长，使肺炎的发生率明显升高。

卒中患者常存在吞咽困难需要鼻饲，鼻饲患者出现误吸的机制包括：①食管上、下括约肌解剖结构完整性受到影响；②胃管的插入阻止了食道下段括约肌的收缩和关闭，增加了一过性食管下括约肌松弛的频率；③舌咽肌内收反射敏感性下降。 以上均使鼻饲患者易发生胃内容物返流和误吸，导致肺部感染[17]。 另外，卒中后鼻饲管错位误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致SAP。因此，如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位， 应注意通过X 线检查核实喂养管位置。如患者存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸，可采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险，床头抬高30°～45°可以显著降低吸入的发生[17-18]。

由于急性重症卒中患者，应激性溃疡的发生率高，常预防性使用胃黏膜保护剂及制酸剂，制酸剂可碱化胃液，造成胃液酸度下降，减弱胃液杀菌能力，使胃内格兰阴性杆菌繁殖能力增强，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，从而使细菌反流到口咽而被患者误吸进入下呼吸道引起SAP[19]。 目前，卒中预防性使用抗生素的动物研究及临床研究结果并不一致，因此，对于急性期卒中患者是否需要预防性使用抗生素仍然存在着争议[20-23]。 本研究结果提示预防性抗生素使用增加SAP 的发生。 有相似研究也提示，危重病患者预防性抗生素使用，可造成机体的菌群失调，气道细菌定植，耐药菌株出现，肺炎发生率上升[24]。 最近的汇总分析表明，预防性使用抗生素确实能降低感染风险，但对卒中患者的病死率和残疾率无显著影响[25-26]。 关于脑卒中预防性抗感染的不同研究结果，可能因抗生素种类选择、患者选择、抗生素剂量和持续使用时间的差别而不同，因此，需更多的临床试验进一步明确。2013 年美国心脏协会/美国卒中协会联合发布的急性缺血性卒中早期处理指南指出，常规使用预防性抗生素尚未发现获益（Ⅲ级推荐，B 级证据）。 因此，目前不推荐在急性卒中患者中预防性使用抗生素，但对于怀疑存在肺炎的患者，应接受合适的抗生素治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据）[27]。 对于重症脑卒中，尤其气管插管及机械通气患者，存在躁动，常需要持续镇静药物应用。 镇静药物作用一方面可使患者减轻不适，生命体征趋于平稳，但另一方面，同样可抑制咳嗽反射，使气道自洁丧失能力，大量炎性分泌物坠积，肺通气换气功能障碍，增加SAP 的发生率[28-29]。

综上所述，高龄、既往糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意识状态评分差、需要鼻饲治疗、使用胃黏膜保护剂、预防性使用抗生素、镇静药物、需要气管插管者是发生SAP 的危险因素，对于卒中患者，需要注意以上危险因素，降低SAP 的发病。

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