铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的临床分布和耐药性分析

王亚华 祝永明 吴晓燕 宋秀兰 李旭梅 陈松劲 冯雪君 邵平扬

1.浙江省嘉兴市第一医院药剂科，浙江嘉兴 314001；2.浙江省嘉兴市第二医院药剂科，浙江嘉兴 314000；3.浙江省嘉兴市第二医院检验科，浙江嘉兴 314000；4.浙江省嘉兴市第一医院检验科，浙江嘉兴 314001

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌属于非发酵革兰阴性菌，是目前医院感染的主要条件致病菌，也是非发酵菌属中分离率最高的两种细菌。近年来随着临床抗菌药物的广泛使用以及各种侵入性操作的增多，使铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的多药耐药和泛耐药菌株不断增加，给医院感染控制和临床抗感染治疗带来极大困难。 为更好地指导临床合理使用抗菌药物，笔者对2012～2013 年嘉兴地区两所综合性三甲医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性进行回顾性调查与分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 菌株来源

来自2012 年1 月1 日～2013 年12 月31 日嘉兴地区两所综合性三甲医院各类临床送检标本， 包括痰液、分泌物、尿液、胆汁、胸腹水、血液、导管、脑脊液等。

1.2 病原菌鉴定与药敏试验

病原菌鉴定与药敏采用法国梅里埃公司VETIK-2 Compact 全自动细菌鉴定仪，及其配套GP、GN、GP-67、GN-16、GN-13 鉴定和药敏卡。 分离与鉴定参照《全国临床检验操作规程》进行。药物敏感试验结果判读参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）每年更新内容进行判读。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、 铜绿假单胞菌ATCC-27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC 29212 和肺炎克雷伯菌ATCC70063，购自原卫生部临床检验中心。

1.4 数据分析

采用WHO 细菌耐药性监测推荐的Whonet 5.6软件进行耐药性分析，剔除重复菌株。

2 结果

2.1 病原菌的标本分布

2012 年1 月～2013 年12 月两家医院各类标本共检出1858 株铜绿假单胞菌、1829 株鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌均以痰液分离率最高，分别占68.35%和81.79%；其次为分泌物，占16.95%和8.26%；尿液，占5.17%和3.66%。 见表1。

表1 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌标本来源分布及构成比[n（%）]

2.2 病原菌的科室分布

铜绿假单胞菌的科室分布以呼吸内科为主，占17.65%，其次为ICU、普外科、肿瘤科、神经外科，分别占15.98%、12.43%、6.40%和6.19%；鲍曼不动杆菌的科室分布以ICU 为主，占19.03%，其次为儿科、呼吸内科、神经外科、普外科，分别占15.42%、12.47%、7.11%和6.83%。 见表2。

表2 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌科室分布及构成比[n（%）]

2.3 铜绿假单胞菌的耐药率

铜绿假单胞菌对阿米卡星和妥布霉素耐药率最低，仅为1.15%～3.02%，对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、亚胺培南、美洛培南、阿米卡星、妥布霉素耐药率小于10%，对亚胺培南和美洛培南的耐药率呈上升趋势， 分别从2012 年的8.45%、8.09%上升到2013 年的13.10%、11.16%；而对阿莫西林/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦的耐药率高（＞90%）。 见表3。

2.4 鲍曼不动杆菌的耐药率

鲍曼不动杆菌对妥布霉素、阿米卡星耐药率较低，为6.18%～14.6%， 对替加环素的耐药性增长迅速，从2012 年的2.20%上升到2013 年的24.00%；对头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、四环素和庆大霉素具有一定的耐药性，耐药率为19.36%～32.80%，而对氨曲南、头孢曲松的耐药率高（＞90%）。见表4。

3 讨论

3.1 铜绿假单胞菌感染的临床分布及耐药性

铜绿假单胞菌是一种需氧革兰阴性杆菌，对周围生存繁殖环境和营养要求不高，在医院内潮湿环境和人体肠道可定植，引起抵抗力受损患者发生院内感染，可导致人体局部器官及全身性、多发性医院感染[1]。近年来由于广谱抗菌药物、激素及免疫抑制剂的广泛应用，各种侵入性诊断与治疗操作的不断普及，铜绿假单胞菌已成为医院感染的重要病原菌之一，给临床抗感染治疗带来了极大困难[2]，在免疫力低下的医院获得性肺炎患者中尤其多见[3]。 患者感染了铜绿假单胞菌，尤其是多重耐药或者广泛耐药菌株后，由于对抗菌药物的敏感性差，治疗困难，病情常常迁延不愈，严重时可导致铜绿假单胞菌脓毒症，具有重症性、难治性、持续反复性等特点，已经引起国内外专业人士的关注。

表3 2012～2013 年铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率

表4 2012～2013 年鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率

本研究结果显示，铜绿假单胞菌最常见分离自呼吸道标本（68.35%），其次为分泌物（16.95%），与国内的报道一致[4-5]。 科室分布内科以呼吸内科和ICU 为主，分别占17.65%和15.98%，这些科室的患者多为老年患者或患病严重、住院时间长、免疫力低下，同时大量使用广谱抗菌药物造成菌群失调，致使铜绿假单胞菌继发感染，药物敏感的铜绿假单胞菌被杀灭，耐药性菌株得以存活并成优势菌群。 外科则以普外科、肿瘤科、神经外科为主，分别占12.43%、6.40%和6.19%，因此加强消毒灭菌制度的落实，减少侵入性操作及合理使用抗菌药物是预防铜绿假单胞菌的有效措施。

铜绿假单胞菌具有固有耐药和获得性耐药，经常表现对β-内酰胺类、喹诺酮类、氯霉素类和磺胺类等抗菌药物的多重耐药，耐药率呈逐年上升趋势，且与抗菌药物使用量存在相关性。铜绿假单胞菌是全球共识的多药耐药非发酵菌， 共具有复杂的耐药形成机制： ①该菌能产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶；②基因发生突变使得抗菌药物的作用靶位变化；③细胞外膜固有的微孔蛋白缺失及膜通透性降低；④细胞主动泵出机制使进入菌细胞的抗菌药物排出菌体；⑤铜绿假单胞菌感染宿主后形成生物膜，可阻挡白细胞、各种抗体、抗菌药物进入菌细胞内吞噬和杀灭细菌。携带不同耐药质粒不同类型的铜绿假单胞在医院内环境中大量繁殖、广泛传播，致使多药耐药铜绿假单胞菌的数量日益增多，耐药率也逐年攀升[6]。 本研究结果显示，铜绿假单胞菌对阿莫西林/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦的耐药率＞90%，表明这类抗菌药物已经不适于铜绿假单胞菌感染的治疗。近年来以亚胺培南为主的碳青霉烯类抗菌药物被视为控制革兰阴性菌感染的强效药物，在临床经验用药中广泛应用，使铜绿假单胞菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率呈上升趋势。 本研究结果显示，铜绿假单菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别从2012 年的8.45%、8.09%上升到2013 年的13.10%、11.16%。由于抗菌药物的不合理使用会增加铜绿假单胞菌适应性耐药， 因而临床上应加强抗菌药物最优剂量的管理，慎重、合理地使用碳青霉烯类抗菌药物，密切关注铜绿假单胞菌耐药性的发展， 采用有效的感染控制措施。 铜绿假单胞菌对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌药物较敏感，耐药率为6.22%～9.85%，临床常选择其作为治疗呼吸道感染的经验性用药。铜绿假单胞菌对阿米卡星和妥布霉素敏感， 耐药率仅为1.15%～3.02%，尽管这类药物对铜绿假单胞菌抗菌作用良好，但由于其耳、肾毒性等不良反应，限制了其在临床的应用，尤其是老年患者应慎用，一般不单用，常与β-内酰胺类抗生素联合使用。

3.2 鲍曼不动杆菌感染的临床分布及耐药性

鲍曼不动杆菌属于非发酵革兰阴性菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，常引起慢性病患者、老年人、有侵入性治疗、长期使用广谱抗菌药物治疗的患者以及免疫力低下的患者发生感染[7]，是常见的院内感染主要致病菌之一。鲍曼不动杆菌耐药现象普遍，多重耐药菌和泛耐药菌呈逐年上升趋势，常可在插管、机械通气、长期住院患者的呼吸道、泌尿道、伤口等部位分离到，严重者可出现菌血症及心内膜炎[8]。一旦感染治疗效果差，病死率高[9]。

本研究结果显示，鲍曼不动杆菌最常见分离自痰液标本（占81.79%），与国内的报道一致[10]。 有研究显示，鲍曼不动杆菌院内感染最常见部位是肺部，其次是血流感染，是医院获得性肺炎（HAP），尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重要的致病菌[11]。 本研究表明，鲍曼不动杆菌的科室分布以ICU 为主，占19.03%，这与全国的CHINET 监测报道一致[12]，但所占科室比例明显低于张勇等[11]报道的45.96%和叶春幸等[13]报道的63.39%，这可能与医院ICU 床位分布有关。 这一结果与入住ICU 患者存在以下相关危险因素有关，如长时间住院、入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，同时与ICU 的院内感染控制措施有关。

多项研究表明， 鲍曼不动杆菌可以产生质粒介导的TEM-1、TEM-2， 染色体AmpC 型头孢菌素酶，通过接合、转导、转化等方式在菌种间传递，导致耐药性传播；碳青霉烯酶的产生、高产AmpC 酶伴外膜孔蛋白缺失、靶位点转移、主动泵出系统过量表达等均是多药耐药产生的原因； 对喹诺酮类抗菌药物的耐药性则主要与gyrA 和parC 基因突变导致的DNA旋转酶或拓扑异构酶的改变、膜通透性降低等有关[10]。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，其中产β-内酰胺酶、碳青霉烯酶是其主要耐药机制， 且极易经质粒结合方式获得耐药性，常有多种耐药质粒共存，故鲍曼不动杆菌对头孢菌素类、 青霉素类和氨基糖苷类呈交叉耐药。 由于广谱头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物广泛应用，鲍曼不动杆菌的多耐药、泛耐药株感病例逐渐增多[14]。

本研究结果显示，鲍曼不动杆菌对氨曲南、头孢曲松的耐药率＞90%， 表明这类抗菌药物已经不适于鲍曼不动杆菌感染的治疗。对头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、四环素和庆大霉素耐药率在19.36%～32.80%，表明鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物均存在一定的耐药性。尤其值得关注的是鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别达26.52%～26.65%和29.88%～32.80%，其耐药机制主要是产生了碳青霉烯酶， 多数为OXA 型β-内酰胺酶。造成耐药株增多的原因除与亚胺培南和美洛培南使用广泛有关外，还与耐药克隆株在医院环境中定植及在病房内播散有关。 鲍曼不动杆菌对妥布霉素、阿米卡星耐药率较低，为6.18%～14.60%，但由于本类药物的耳肾毒性，限制了其在临床的应用，尤其是老年患者，一般不单用，常与β-内酰胺类等抗菌药物联合使用。 本研究结果显示，鲍曼不动杆菌对替加环素的耐药性增长迅速，从2012 年的2.20%上升到2013 年的24.00%，这可能与该药物作为新型抗菌药物在临床的广泛使用有关，导致其耐药性快速上升。 β-内酰胺类与酶抑制剂的复方制剂如氨苄西林/舒巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦常被用来治疗鲍曼不动杆菌的感染， 由于舒巴坦不仅对β-内酰胺酶有抑制作用， 对鲍曼不动杆菌也有直接抗菌活性，是治疗鲍曼不动杆菌的较为有效的药物，本研究数据显示，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率在30%以下，值得临床经验用药。除此之外，国内外报道米诺环素、多黏菌素、替加环素等也是治疗泛耐鲍曼不动杆菌的常用药物[13]。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是引起医院感染常见的条件致病菌，针对近年来多重耐药菌和泛耐药菌的出现， 临床应注重感染性疾病的病原学检查，控制抗菌药物用药频度，合理使用抗菌药物，加强消毒措施，遏制耐药菌株的产生、播散与流行。

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